湖南省病原微生物实验室备案登记表.pdfVIP

附件1:

湖南省病原微生物实验室备案登记表

实验室名称:____________________________

生物安全防护等级:____________________________

设立单位:____________________________

联电话:____________________________

报送备案日期：____________________________

湖南省卫生厅制

填表须知

1.使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。

2.本表格填写一式份，同时附电子版。

3.必须有实验室设立单位盖章和法人签名。

4、有关栏目空格纸面不够的可另附页。

一、实验室概况

实验室名称

设立单位名称

单位地址邮政编码

单位电话传真

实验室负责人性别出生年月

职称学历专业

毕业院校

联电话E-mail

工作部门

实验室

工作

经历

培

训

经

历

二、实验室基本情况

防护级别2工作人员数量联人联电话

面积(M)

三、实验室管理情况

1.生物安全管理委员会有口无口

负责人姓名年龄学历专业职务

成员姓名年龄学历专业职务

2.管理体文件有口无口

3.上岗证制度有口无口

4.拟开展的第一类、第二类病原微生物有口无口

实验活动的危害风险评估：

5.实验室突发事件应急预案：有口无口

注：1.如成立了生物安全管理委员会(或领导小组)，请附成立文件;

2.如有管理体文件，在填写本表的同时，附上相关文件；

3.如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告；

4.需附生物实验室生物安全突发事件应急预案。

四、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、身压灭菌器等）

序号名称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号