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医疗机构医疗保险基金使用管理制度

一、总则

为加强医疗机构医疗保险基金的使用管理，保障参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的安全、合理、有效使用，根据国家有关法律法规和医疗保险政策规定，结合本医疗机构实际情况，特制定本管理制度。

二、管理组织与职责

（一）管理组织架构

成立以医疗机构主要负责人为组长的医疗保险基金使用管理领导小组，成员包括医保办、财务科、医务科、各临床科室负责人等。领导小组下设办公室，负责日常管理工作，办公室设在医保办。

（二）各部门职责

1.医保办

负责与医保经办机构的日常沟通协调，及时传达医保政策；审核参保患者的就医资格和费用结算；对医护人员进行医保政策培训；定期对医保基金使用情况进行分析和评估。

建立参保患者医保档案，详细记录患者的基本信息、就医情况、费用报销等内容。审核参保患者的就医资格，确保其符合医保政策规定。在患者就医过程中，对医保费用进行实时监控，防止违规行为的发生。负责与医保经办机构进行费用结算，及时报送医保费用申报材料，确保医保基金的及时拨付。

每月对医保基金使用情况进行统计分析，包括医保费用的构成、报销比例、人均费用等，撰写分析报告，为医院决策提供依据。

2.财务科

负责医保基金的财务管理，建立专门的医保基金收支账户，确保基金的收支清晰、准确。按照医保政策规定，及时、准确地核算医保费用，对医保收入和支出进行明细核算。定期与医保办核对医保费用账目，保证账账相符、账实相符。在医保费用结算过程中，按照规定的时间和方式与医保经办机构进行资金结算，确保医保基金的安全。

3.医务科

加强对临床诊疗行为的管理，规范医疗服务流程，提高医疗服务质量。监督医护人员严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗。对医保患者的诊疗过程进行质量控制，防止过度医疗和不合理医疗行为的发生。组织医护人员学习医保政策和诊疗规范，提高他们的医保意识和业务水平。

4.各临床科室

严格执行医保政策和诊疗规范，为参保患者提供合理、有效的医疗服务。在为参保患者进行检查、治疗、用药时，严格掌握适应症，避免不必要的检查和治疗。准确记录患者的病情、检查结果、治疗过程等信息，确保病历的真实性和完整性。积极配合医保办和财务科的工作，及时提供医保费用结算所需的相关资料。

三、医保基金使用流程管理

（一）参保患者就医管理

1.挂号与就诊

患者挂号时，挂号处工作人员应核对患者的医保身份信息，确保挂号信息准确无误。参保患者就诊时，医生应首先核实患者的医保身份，确认其就医资格。在诊疗过程中，医生应根据患者的病情合理开具检查、治疗和用药医嘱，严格遵循医保政策规定的诊疗项目和药品目录。

2.检查与治疗

各检查科室和治疗科室在为参保患者进行检查和治疗时，应严格按照医生的医嘱执行。检查和治疗项目应与患者的病情相符，避免不必要的检查和过度治疗。对于医保政策规定的特殊检查和治疗项目，应事先征得患者或其家属的同意，并按照规定的程序进行审批。

3.药品使用

药房在为参保患者发放药品时，应严格按照医生的处方执行。药品的品种、剂量和用法应符合医保政策规定的药品目录和用药规范。对于医保政策规定的限制使用药品，应严格掌握适应症，确保合理用药。

4.费用结算

参保患者在出院时，医保办应及时审核患者的医保费用，确保费用结算准确无误。结算时，应按照医保政策规定的报销比例和结算方式进行操作。对于医保报销范围内的费用，由医保基金支付；对于自费部分，由患者自行承担。

（二）医保费用审核与结算

1.科室初审

各临床科室在患者出院后，应及时对本科室的医保费用进行初审。审核内容包括医嘱的合理性、费用的准确性等。对于存在疑问的费用，应及时与医保办沟通，确保费用的真实性和合规性。

2.医保办复审

医保办在收到各科室报送的医保费用资料后，应进行全面复审。复审内容包括医保政策的执行情况、费用的合理性、报销范围等。对于不符合医保政策规定的费用，应及时与科室沟通，进行调整或剔除。

3.与医保经办机构结算

医保办在完成复审后，应按照规定的时间和要求向医保经办机构报送医保费用申报材料。医保经办机构审核通过后，按照规定的结算方式和时间将医保基金拨付到医疗机构。医疗机构财务科应及时核对医保基金的到账情况，确保资金安全。

四、医保基金使用监督与考核

（一）内部监督

1.定期检查

医保办应定期组织对各临床科室的医保基金使用情况进行检查。检查内容包括医保政策的执行情况、病历书写质量、费用报销的合理性等。对于检查中发现的问题，应及时提出整改意见，并跟踪整改情况。

2.不定期抽查

除了定期检查外，医保办还应进行不定期的抽查。抽查可以针对特定科室或特定时间段的医保费用进行，以确保医保基金使用的合规性。对于抽查中发现的违规行为，应严肃处理。

3.建立举报机制

设立专门的举报电话和邮箱，鼓励医