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咬肌下间隙感染

，又称咬肌间隙感染，是指咬肌间隙的化脓性感染，主要临床表现是以咬肌为中心的急性炎性红肿、跳痛、压痛。

解剖结构基础

咬肌间隙位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间，其前界为咬肌前缘，后界为下颌支后缘，上界为颧弓下缘，下界为咬肌在下颌支附着处，内侧界为下颌支外侧骨壁，外侧界为咬肌和腮腺。该间隙周围有众多重要的组织结构，如咬肌、下颌支、面神经、腮腺等。咬肌是咀嚼肌中力量较大的肌肉，主要作用是上提下颌骨，在咀嚼运动中发挥重要作用。咬肌间隙内有疏松结缔组织和血管、神经通过，这些结构为感染的扩散提供了潜在的途径。

病因

牙源性感染

这是咬肌间隙感染最常见的病因。下颌智齿冠周炎是导致咬肌间隙感染的重要因素之一。智齿萌出不全时，牙冠周围软组织形成盲袋，容易积存食物残渣和细菌，在机体抵抗力下降时，如感冒、过度疲劳等，就容易引发智齿冠周炎。炎症可直接蔓延至咬肌间隙，引起感染。此外，下颌磨牙的根尖周炎如果未得到及时有效的治疗，炎症穿破骨膜，也可扩散至咬肌间隙。当磨牙根尖部的炎症突破牙槽骨的皮质骨时，炎症渗出物可沿着疏松结缔组织向周围间隙蔓延，若波及咬肌间隙，就会导致该间隙的感染。

相邻间隙感染扩散

咬肌间隙与多个相邻间隙相连通，如翼下颌间隙、颞下间隙、颊间隙等。当这些相邻间隙发生感染时，炎症可通过组织间隙或血管、淋巴管等途径扩散至咬肌间隙。例如，翼下颌间隙感染时，炎症可沿下颌支外侧骨面向咬肌间隙蔓延，引起咬肌间隙感染。此外，腮腺炎症也可能波及咬肌间隙，导致感染的发生。腮腺与咬肌间隙相邻，腮腺的炎症渗出物可直接扩散至咬肌间隙，或者通过淋巴管将细菌传播至该间隙。

外伤感染

下颌骨或咬肌区域的开放性损伤，如刀伤、车祸伤等，细菌可直接侵入咬肌间隙，引起感染。如果伤口没有得到及时的清创和处理，细菌在局部繁殖，就会导致炎症的发生和发展。此外，口腔内的手术操作，如拔牙、种植牙等，如果消毒不严格或术后护理不当，也可能引起咬肌间隙感染。在拔牙过程中，如果器械消毒不彻底，将细菌带入拔牙创口，炎症可能扩散至咬肌间隙。

病理生理过程

当细菌侵入咬肌间隙后，机体的免疫系统会立即启动防御反应。中性粒细胞等炎症细胞会聚集到感染部位，吞噬和杀灭细菌。同时，血管扩张，通透性增加，血浆成分渗出，形成炎症渗出物。随着炎症的发展，细菌在局部大量繁殖，产生毒素，进一步破坏组织细胞，导致组织坏死和脓肿形成。脓肿形成后，压力逐渐增大，可向周围组织扩散。由于咬肌间隙的外侧为咬肌，内侧为下颌支，间隙相对封闭，脓肿不易自行破溃引流，容易导致炎症的持续存在和扩散。炎症还可通过血管、淋巴管等途径引起全身反应，如发热、寒战、白细胞计数升高等。严重的感染还可能导致败血症、脓毒血症等并发症，危及生命。

临床表现

局部症状

1.红肿热痛：咬肌间隙感染初期，患者可感到咬肌区域疼痛，疼痛逐渐加重，伴有明显的压痛。局部皮肤发红、发热，温度可高于周围正常皮肤。随着炎症的发展，红肿范围逐渐扩大，可累及整个咬肌区域，甚至波及颊部和下颌部。

2.张口受限：由于咬肌受到炎症刺激而痉挛，患者会出现不同程度的张口受限。张口困难的程度与炎症的严重程度有关，轻度感染时，患者可能仅能小张口，严重时甚至牙关紧闭，影响进食和口腔卫生。

3.脓肿形成：感染持续一段时间后，可形成脓肿。此时，局部可触及波动感，但由于咬肌较厚，波动感可能不明显。深部脓肿需要通过超声检查或穿刺抽脓来明确诊断。脓肿形成后，疼痛会更加剧烈，呈跳痛样。

全身症状

患者可出现发热、寒战、头痛、乏力等全身症状。体温可高达38℃40℃，严重感染时体温可更高。全身症状的严重程度与感染的范围和程度有关。如果感染未能得到及时控制，还可能出现食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状，以及心率加快、呼吸急促等全身中毒症状。

诊断

病史采集

详细询问患者的病史，了解是否有牙源性疾病，如智齿冠周炎、根尖周炎等，以及是否有相邻间隙感染、外伤或口腔手术史。了解患者的症状出现时间、发展过程、疼痛程度等信息，对于诊断具有重要意义。例如，患者如果近期有智齿冠周炎发作史，随后出现咬肌区域疼痛、红肿等症状，应高度怀疑咬肌间隙感染。

体格检查

检查咬肌区域的皮肤颜色、温度、有无压痛、肿胀程度以及张口度等。触诊时注意有无波动感，同时检查口腔内情况，如有无智齿冠周炎、根尖周炎等病变。还应检查颈部淋巴结是否肿大、压痛，了解炎症是否有扩散。对于张口受限的患者，要准确测量张口度，评估病情的严重程度。

影像学检查

1.X线检查：可以帮助了解下颌骨的情况，排除有无骨髓炎等病变。对于牙源性感染引起的咬肌间隙感染，X线片还可以显示智齿的位置、牙根情况以及根尖周的病变情况。

2.超声检查：能够清晰显示咬肌间隙内有无液性暗区，判断是否有脓肿形成。超声检查对于深部脓肿的诊断具有重要价值，还可以引导穿刺抽脓。

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