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护理疑难病历讨论制度（推荐）

一、目的

为了提高护理人员的业务水平和解决临床护理问题的能力，保障护理质量和患者安全，特制定本护理疑难病历讨论制度。通过对疑难病历的讨论，集思广益，为患者制定全面、科学、有效的护理计划，同时促进护理人员之间的经验交流和知识共享，推动护理学科的发展。

二、适用范围

本制度适用于医院各护理单元，包括病房、门诊、手术室、急诊室等。涉及的患者范围为具有复杂病情、特殊护理问题或存在护理风险的疑难病例，具体包括但不限于以下情况：

1.诊断不明确，护理措施难以确定的病例。

2.病情复杂，涉及多器官、多系统功能障碍的病例。

3.治疗效果不佳，护理难点较多的病例。

4.存在潜在护理风险，可能影响患者安全的病例。

5.新开展的手术或治疗项目的病例。

6.患者或家属对护理服务有特殊要求或存在较大争议的病例。

三、讨论组织与人员要求

1.组织形式

护理疑难病历讨论一般以科室为单位进行，根据病例的复杂程度和涉及范围，也可组织多科室联合讨论。科室应设立护理疑难病历讨论小组，由护士长担任组长，负责讨论的组织、协调和主持工作。

2.人员要求

（1）参加讨论的人员应包括责任护士、管床护士、护士长、护理骨干以及相关专业的医生。必要时，可邀请医院内外的护理专家、医学专家等参与讨论。

（2）参与讨论的护理人员应具备扎实的专业知识、丰富的临床经验和较强的分析问题、解决问题的能力。讨论前，相关人员应认真查阅病历资料，了解患者的病情和护理情况，做好充分的准备工作。

四、讨论流程

（一）病例筛选与提出

1.责任护士在护理过程中，发现患者存在疑难护理问题时，应及时向护士长汇报。护士长对病例进行初步评估，判断是否需要进行护理疑难病历讨论。

2.对于符合讨论标准的病例，责任护士应收集患者的详细资料，包括病历、检查报告、护理记录等，并填写《护理疑难病历讨论申请表》，经护士长审核签字后，提交给科室护理疑难病历讨论小组。

（二）讨论准备

1.护士长接到申请后，确定讨论的时间、地点和参加人员，并提前通知相关人员。

2.责任护士应在讨论前准备好病例资料，制作成PPT或书面报告，内容包括患者的基本信息、现病史、既往史、检查结果、目前的护理问题和措施等。同时，准备好相关的影像学资料、检验报告等，以便在讨论中进行展示和分析。

3.参加讨论的人员应在讨论前仔细阅读病例资料，了解患者的病情，准备好自己的观点和建议。

（三）讨论实施

1.讨论由护士长主持，首先由责任护士汇报病例情况，包括患者的病情演变、目前的护理问题、采取的护理措施及效果等。汇报应简洁明了、重点突出，时间一般控制在1520分钟。

2.汇报结束后，参会人员围绕病例进行讨论。讨论内容主要包括：

对患者的护理诊断进行分析和评估，判断是否准确、全面。

探讨患者目前存在的护理问题的原因和机制，分析可能影响护理效果的因素。

针对患者的护理问题，提出具体的护理措施和建议，包括护理方案的调整、护理技术的应用、护理资源的调配等。

讨论如何预防和处理可能出现的护理并发症和风险，制定相应的应急预案。

分析护理过程中存在的不足之处，总结经验教训，提出改进措施。

3.在讨论过程中，参会人员应充分发表自己的意见和建议，尊重他人的观点，避免出现争论和冲突。护士长应引导讨论的方向，确保讨论围绕主题进行，时间一般控制在6090分钟。

4.讨论结束后，护士长对讨论结果进行总结和归纳，形成统一的护理方案和措施。责任护士应认真记录讨论内容和结论，填写《护理疑难病历讨论记录单》。

（四）讨论后跟进

1.责任护士根据讨论形成的护理方案和措施，制定详细的护理计划，并组织实施。在实施过程中，密切观察患者的病情变化和护理效果，及时调整护理措施。

2.护士长应定期检查护理计划的执行情况，督促责任护士落实各项护理措施。同时，关注患者的护理效果和满意度，及时发现和解决新出现的问题。

3.责任护士应在患者出院后或护理问题解决后，对护理疑难病历讨论进行总结和评价。分析讨论对护理工作的指导作用，总结经验教训，为今后的护理工作提供参考。

五、讨论内容规范

1.护理评估

（1）全面评估患者的生理、心理、社会等方面的状况，包括生命体征、症状体征、实验室检查结果、心理状态、家庭支持等。

（2）分析患者的护理问题，确定护理诊断的准确性和完整性。护理诊断应符合NANDA（北美护理诊断协会）的标准，具有针对性和可操作性。

（3）评估患者的护理需求和风险，包括跌倒、压疮、坠床、感染等风险，制定相应的预防措施。

2.护理措施讨论

（1）根据患者的护理诊断和需求，制定个性化的护理措施。护理措施应包括基础护理、专科护理、病情观察、健康教育等方面。

（2）讨论护理措施的可行性和有效性，分析可能存在的问题和困难，并提出解决办法。

（3）对于