营养治疗时机及其途径选择.pptVIP

营养治疗时机及其途径选择第1页，共41页，星期日，2025年，2月5日一.营养治疗的时机二.营养治疗的途径主要内容第2页，共41页，星期日，2025年，2月5日所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠内营养（EN）。（C级证据，ESPEN）并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（24小时内）给予适当量的营养。（C级证据，ESPEN）肠内营养应该在住院24-48小时内开始(C级证据，同CCPG），48-72小时达目标值（E级证据，ASPEN）。营养治疗的时机第3页，共41页，星期日，2025年，2月5日中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（B级）推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）第4页，共41页，星期日，2025年，2月5日EN:EarlyInitiationEN维持胃肠道的完整性：功能完整性：维持上皮内细胞间的紧密连接，刺激血液流动，诱导内源性营养物质的释放（包括胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及胆汁盐）。结构完整性：维持粘膜的高度，维持产Ig-A的分泌性免疫细胞的数量，该细胞组成了胃肠道相关淋巴组织（GALT），相应的参与构成远隔部位如肺、肝和肾脏的粘膜相关淋巴组织（MALT）。第5页，共41页，星期日，2025年，2月5日EN:EarlyInitiationMALT;GALT作用占人体免疫的50%产生70-80%的抗体(IgA,IgM)(是肝、骨髓、脾的三倍)被肠内粘膜刺激激活IsThereEvidenceThattheGutContributestoMucosalImmunityinHumans?JPEN,VOL.31,No.3,246-258(2007)第6页，共41页，星期日，2025年，2月5日EN:EarlyInitiation胃肠道功能完整性的丧失导致胃肠道通透性的改变，使菌群异位、全身感染、多器官功能衰竭综合征风险增高：时间依赖性的。——earlyinitiation！早期EN的特殊原因在于维持胃肠道的完整性、调节应激和全身免疫反应、降低疾病严重程度。另外，还可以运输免疫调节物质、预防应激性溃疡。第7页，共41页，星期日，2025年，2月5日EN:EarlyInitiationMichaelJ.Mosier,MD，EarlyEnteralNutritioninBurns:ComplianceWithGuidelinesandAssociatedOutcomesinaMulticenterStudy.JournalofBurnCareResearchJanuary/February2011第8页，共41页，星期日，2025年，2月5日AnaesthesiaandIntensiveCare,Vol.38,No.1,January2010EN:EarlyInitiation第9页，共41页，星期日，2025年，2月5日研究结果研究结果提示死亡率、感染并发症明显减少，可能缩短住院时间（2项研究）早期EN可能会增加手术病人呕吐发生的几率，但是不会增加医院获得性肺炎发生的几率仍需要高质量的研究支持。第10页，共41页，星期日，2025年，2月5日

是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不能作为是否开始肠内营养的判断指标（B级）30-70%的ICU患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，GALT数量的减少。肠鸣音只能反应肠道的收缩功能，不能反应粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达标率为30-80%。遵循ICU的肠内营养支持流程，肠内营养的耐受率可达70-85%。（ASPEN，2009）第11页，共41页，星期日，2025年，2月5日Contraindication血流动力学不稳定（需要使用大量儿茶酚胺类药物，或者合并使用大量液体或血液制品复苏来维持细胞灌注）的患者，EN应推迟至复苏成功以及/或血流动力学稳定（E，ASPEN）第12页，共41页，星期日，2025年，2月5日低血压（平均动脉压＜60mmHg），尤其是需要开始使用儿茶酚胺类药物或者增加上述药物剂量来维持血流动力学稳定时，小