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必威体育精装版急性缺血性卒中诊治指南(全文)

急性缺血性卒中的诊断

1.临床症状评估

急性缺血性卒中的症状通常突然发作，主要表现为局灶性神经功能缺损，如单侧肢体无力或麻木、面部不对称（口角歪斜）、言语障碍（包括言语不清、失语等）、视力障碍（如单眼黑矇或双眼同向偏盲）、平衡失调及眩晕等。部分患者还可能出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状，但相对较少见。对于出现上述症状的患者，应高度怀疑急性缺血性卒中的可能。

详细的病史采集至关重要，需要了解症状的起始时间、进展情况、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等）、用药史（特别是抗血小板、抗凝药物的使用情况）、家族史等。症状起始时间的精确记录对于后续治疗方案的选择尤为关键，一般将最后看起来正常的时间定义为发病时间。

2.体格检查

全面的体格检查有助于判断病情的严重程度和可能的病因。生命体征的监测，包括体温、血压、心率、呼吸等，对于评估患者的整体状况和是否存在其他合并症非常重要。神经系统检查应重点关注意识水平、瞳孔大小和对光反射、眼球运动、面部感觉和运动、肢体肌力、肌张力、腱反射、病理反射等。常用的神经功能缺损评估量表如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），可以较为客观地量化神经功能缺损的程度，为后续治疗和预后评估提供依据。

3.影像学检查

（1）头颅CT：是急性缺血性卒中首选的影像学检查方法。在发病早期，头颅CT主要用于排除脑出血，因为脑出血和脑梗死在治疗上有很大差异。在发病数小时内，CT可能无明显异常表现，但随着时间推移，可逐渐显示出低密度梗死灶。同时，CT血管造影（CTA）可以清晰显示颅内血管的情况，有助于发现血管狭窄或闭塞的部位。

（2）头颅MRI：对早期脑梗死的诊断敏感性较高，尤其是弥散加权成像（DWI），可以在发病数分钟内检测到缺血灶，表现为高信号。此外，磁共振血管造影（MRA）可用于评估颅内血管的病变情况。但MRI检查时间相对较长，对于病情不稳定或体内有金属植入物的患者不适用。

（3）血管超声：颈部血管超声可以检测颈动脉和椎动脉的粥样硬化斑块、狭窄程度等，经颅多普勒超声（TCD）可用于评估颅内血管的血流情况，对于判断血管狭窄或闭塞以及微栓子监测有一定价值。

急性缺血性卒中的治疗

1.一般处理

（1）呼吸与吸氧：对于存在呼吸功能障碍的患者，应及时给予吸氧，必要时进行气管插管或机械通气，以保证足够的氧供。

（2）血压管理：急性缺血性卒中患者的血压管理较为复杂。在发病早期，一般不主张积极降压，除非血压过高（如收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg）或伴有严重的心功能不全、主动脉夹层等情况。对于准备溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg。在病情稳定后，可根据患者的具体情况调整血压，目标血压一般为收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg。

（3）血糖管理：高血糖和低血糖都可能加重脑损伤。对于血糖＞10mmol/L的患者，应给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。低血糖时应及时补充葡萄糖。

（4）体温管理：发热会增加脑代谢，加重脑损伤，因此应积极寻找发热原因并给予相应治疗，必要时采取降温措施，将体温控制在正常范围内。

2.静脉溶栓治疗

（1）适应证：年龄18-80岁；发病4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分一般在4-25分）；头颅CT已排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。

（2）禁忌证：既往有颅内出血史；近3个月内有头颅外伤史、脑梗死或心肌梗死史；近3周内有胃肠道或泌尿系统出血史；近2周内有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）＞1.7或凝血酶原时间（PT）＞15秒；血小板计数＜100×10?/L；血糖＜2.7mmol/L；收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg；CT显示有明显的早期脑梗死低密度改变。

（3）治疗方法：阿替普酶剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先将10%的剂量静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉滴注。尿激酶常用剂量为100-150万U，溶于100-200ml生理盐水中，在30分钟内静脉滴注。溶栓治疗过程中及治疗后应密切观察患者的病情变化，包括神经功能、生命体征等，同时注意有无出血等并发症的发生。

3.血管内治疗

（1）机械取栓：对于发病6小时内（部分患者可延长至24小时），前循环大血管闭塞，且符合一定条件的患者，机械取栓是一种有效的治疗方法。机