个人医疗救助申请书.pdfVIP

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个人医疗救助申请书

个人医疗救助申请书1尊敬的民政局领导:

我叫—,现年一岁,是—镇—村第一组村民C我有_口人,

婆母、丈夫、我和儿子。我于一年一月患了严重的乳腺方面的疾病,

先后在—、—等城市就医,现已经花云医疗费—多元。目前仍在

化疗之中,化疗一次得花五千元。丈夫身小力薄,在建筑队

打工,靠给人提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了,身

体也不好,患有胃病,也是经常吃药。我的儿子—于一年一月考

入了高中,上了一段时间后因交不起学费而辍学在。就这样,

我现在仅靠_亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活,特

别是我还要继续化疗,需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、

街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办钱从哪儿来我真是不敢

想象。近段以来,我是以泪洗面,饭吃不下,觉睡不着。

在十分困难的,情况下,我想到了党,想到了政府,想到了民

政局。在此,我大着胆子向民政局提出申请:请求组织上的救助,

以帮我继续看病。

我不胜受恩感激,我扶老携幼向组织上致谢。

此致

敬礼

申请人:

——个人医疗救助申请书2

城乡医疗救助申请书

申请人姓名

性别

出生年月

户口性质

农业口非农口

属别

城市低保口农村低保口

庭住址

身份证号

患病种类

治疗医院

是否参加合作医疗

已用医药费

元()

合作医疗补助费用

元()

个人承担费用

元()

申请人庭成员

姓名称谓年龄健康状况职业备注

申请救助理由

社区村委会意见

负责人签字:盖(章)

年月日

乡镇审核意见

负责人签字:签(字)

年月日

民政局审批意见

负责人签字:盖(章)

年月日

申请城乡医疗救,按照“申请人户(主)申请、社区居委会

或村委会初审、街道办事处镇(、乡人民政府)审核、区民政局审

批”的程序进行。具体办理程序及标准:

一、申请人户(主)向户口所在地社区居委会或村委会提出书

面申请,填写《汉台区城市医疗救申请审批表》或《汉中市农

村医疗大(病)救申请审批表》,同时提供以下材料:

1、申请书;2、居民身份证和户口簿原件及复印件;3、城市农(

村)最低生活保障金《领取证》、五保对象《供养证》、优抚对象《优

待证》,以及当地政府规定的其它相关证件、证明(以上证件需提

供原件及复印件);4、医疗诊断证明书、病历资料及医疗费用有效

凭证,城镇职工居(民)基本医疗保险《医保证》或新型农村合作

医疗《合疗证》及当年支付报销医疗费用的有效凭证和救凭证

(以上材料均需提供原件);5、民政部门认为需要提供的其它证明

材料。

二、医疗救每月审批一次,救对象应在医疗终结(出院)

后3个月内向民

政部门提出救申请,过期不予受理。

三、区民政局原则上不接收个人送来的申报手续,对符合救

标准的手续由各镇、乡、办事处于当月20日前集中上报。

四、医院出具的诊断证明、新型合作医疗定点医院出具的《农

合病人住院费用结算单》必须为原件,复印件一律无效外(地住院

治疗的除外,但必须到区农合办加盖公章)。

五、五保人员大病住院申报程序:

1、分散供养五保户需住院治疗的本人应持医疗

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