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个人医疗救助申请书
个人医疗救助申请书1尊敬的民政局领导：
我叫—，现年一岁，是—镇—村第一组村民C我有_口人，
婆母、丈夫、我和儿子。我于一年一月患了严重的乳腺方面的疾病，
先后在—、—等城市就医，现已经花云医疗费—多元。目前仍在
化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫身小力薄，在建筑队
打工，靠给人提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身
体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子—于一年一月考
入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在。就这样，
我现在仅靠_亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特
别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、
街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办钱从哪儿来我真是不敢
想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。
在十分困难的,情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民
政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的救助，
以帮我继续看病。
我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。
此致
敬礼
申请人：
——个人医疗救助申请书2
城乡医疗救助申请书
申请人姓名
性别
出生年月
户口性质
农业口非农口
属别
城市低保口农村低保口
庭住址
身份证号
患病种类
治疗医院
是否参加合作医疗
已用医药费
元（）
合作医疗补助费用
元（）
个人承担费用
元（）
申请人庭成员
姓名称谓年龄健康状况职业备注
申请救助理由
社区村委会意见
负责人签字：盖（章）
年月日
乡镇审核意见
负责人签字：签（字）
年月日
民政局审批意见
负责人签字：盖（章）
年月日
申请城乡医疗救，按照“申请人户（主）申请、社区居委会
或村委会初审、街道办事处镇（、乡人民政府）审核、区民政局审
批”的程序进行。具体办理程序及标准：
一、申请人户（主）向户口所在地社区居委会或村委会提出书
面申请，填写《汉台区城市医疗救申请审批表》或《汉中市农
村医疗大（病）救申请审批表》，同时提供以下材料：
1、申请书；2、居民身份证和户口簿原件及复印件;3、城市农（
村）最低生活保障金《领取证》、五保对象《供养证》、优抚对象《优
待证》，以及当地政府规定的其它相关证件、证明（以上证件需提
供原件及复印件）；4、医疗诊断证明书、病历资料及医疗费用有效
凭证，城镇职工居（民）基本医疗保险《医保证》或新型农村合作
医疗《合疗证》及当年支付报销医疗费用的有效凭证和救凭证
（以上材料均需提供原件）；5、民政部门认为需要提供的其它证明
材料。
二、医疗救每月审批一次，救对象应在医疗终结（出院）
后3个月内向民
政部门提出救申请，过期不予受理。
三、区民政局原则上不接收个人送来的申报手续，对符合救
标准的手续由各镇、乡、办事处于当月20日前集中上报。
四、医院出具的诊断证明、新型合作医疗定点医院出具的《农
合病人住院费用结算单》必须为原件，复印件一律无效外（地住院
治疗的除外，但必须到区农合办加盖公章）。
五、五保人员大病住院申报程序：
1、分散供养五保户需住院治疗的本人应持医疗
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