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护理质量管理与持续改进管理制度（推荐）

一、护理质量管理与持续改进管理制度总则

为了提高护理服务质量，保障患者安全，规范护理质量管理工作，根据国家相关法律法规、医疗卫生行业标准和医院的实际情况，特制定本护理质量管理与持续改进管理制度。本制度适用于医院内所有护理单元及护理人员，旨在通过科学、有效的管理手段，不断优化护理服务流程，提升护理人员的专业素养和服务水平，以满足患者日益增长的健康需求。

二、护理质量管理组织与职责

1.护理质量管理委员会

组成：由护理部主任担任主任委员，各科室护士长及资深护理专家为成员。

职责：制定医院护理质量标准、目标和计划，定期召开护理质量管理会议，分析护理质量现状，研究解决护理质量存在的问题。审议和修订护理质量管理相关制度、流程和规范，对重大护理质量事件进行讨论和决策，指导和监督各科室护理质量管理工作的开展。

2.科室护理质量管理小组

组成：由科室护士长担任组长，科室骨干护士为成员。

职责：负责落实医院护理质量管理委员会制定的质量标准和计划，制定本科室的护理质量控制方案。定期对科室护理质量进行检查和评估，及时发现问题并采取整改措施。组织科室护理人员学习护理质量管理知识和技能，提高科室整体护理质量水平。

三、护理质量标准制定

1.依据：以国家卫生健康委发布的护理相关法律法规、行业标准、规范以及医院的护理工作实际情况为依据，制定全面、科学、合理的护理质量标准。

2.内容

基础护理质量标准：包括患者生活护理、病情观察、护理文件书写等方面的标准。例如，要求护士定时为患者进行口腔护理、皮肤护理，确保患者口腔清洁、皮肤完整；护理文件书写应客观、准确、及时、完整，使用规范的医学术语。

分级护理质量标准：根据患者的病情和自理能力，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，明确各级护理的服务内容和质量要求。如特级护理要求护士24小时专人守护，严密观察患者病情变化，及时准确执行医嘱；一级护理每小时巡视患者一次，观察患者病情和生命体征等。

专科护理质量标准：针对不同专科的特点，制定相应的护理质量标准。如手术室护理需严格遵守无菌操作原则，确保手术器械的消毒灭菌质量；急诊科护理要做到快速响应、准确分诊，及时进行急救处理。

护理安全管理标准：涵盖患者跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等护理安全风险的评估、预防和处理标准。要求护士对患者进行全面的安全风险评估，采取有效的防范措施，如为高危患者设置警示标识、提供防护设备等。

四、护理质量控制方法

1.定期检查

护理部：每月组织一次全院性的护理质量检查，检查内容包括基础护理、分级护理、护理文件书写、护理安全等方面。采用现场查看、查阅资料、询问患者等方式进行检查，对发现的问题及时记录并反馈给相关科室。

科室：科室护理质量管理小组每周对本科室的护理质量进行一次自查，重点检查本科室的护理工作是否符合质量标准和规范。对自查中发现的问题，及时组织科室人员进行分析和整改。

2.专项检查

根据医院护理工作的重点和难点，不定期开展专项护理质量检查。如针对医院感染防控、静脉治疗护理、输血护理等开展专项检查，深入了解这些领域的护理质量情况，发现潜在的安全隐患。

针对护理不良事件高发的环节或时间段，如节假日、夜班等，进行专项检查，加强对这些特殊情况下护理质量的监控。

3.患者满意度调查

每季度开展一次患者满意度调查，采用问卷调查、电话回访等方式收集患者对护理服务的意见和建议。调查内容包括护士的服务态度、专业技能、沟通能力等方面。

对患者满意度调查结果进行分析，找出存在的问题和薄弱环节，制定针对性的改进措施，不断提高患者对护理服务的满意度。

4.护理质量指标监测

建立护理质量指标体系，包括医院感染发生率、压疮发生率、跌倒/坠床发生率、护理差错事故发生率等。定期对这些指标进行监测和分析，及时掌握护理质量的动态变化。

当护理质量指标出现异常波动时，及时进行深入调查和分析，查找原因并采取有效的干预措施，确保护理质量的稳定和提升。

五、护理质量问题的处理与改进

1.问题反馈

护理质量检查人员在检查过程中发现问题后，应及时向被检查科室反馈。反馈方式可以是现场反馈、书面反馈或在护理质量会议上反馈，确保科室能够及时了解存在的问题。

科室接到问题反馈后，应在规定的时间内对问题进行确认和分析，制定整改计划。

2.原因分析

对于出现的护理质量问题，组织相关人员进行深入的原因分析。采用鱼骨图、根本原因分析等方法，从人员、设备、环境、制度、流程等方面查找问题的根源。

在原因分析过程中，要充分听取一线护理人员的意见和建议，确保分析结果的准确性和全面性。

3.制定整改措施

根据原因分析的结果，制定针对性的整改措施。整改措施应具有可操作性、可衡量性和时效性，明确责任人和整改期限。

对于一些共性的护理质量问题，要从