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疑难病例讨论记录
一、病例介绍
患者,男性,65岁,因“反复胸痛伴呼吸困难3月,加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现胸痛,为胸骨后压榨样疼痛,可放射至左肩背部,伴呼吸困难,活动后加重,休息后可缓解,未予重视及诊治。近1周来,上述症状加重,发作频繁,休息时亦有发作,遂来我院就诊。
既往史:有高血压病史10年,最高血压达180/110mmHg,规律服用硝苯地平缓释片控制血压,血压控制尚可;有2型糖尿病病史5年,口服二甲双胍、格列齐特控制血糖,血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等病史,否认药物过敏史。
个人史:吸烟40年,20支/日,未戒烟;少量饮酒。
家族史:家族中无类似疾病患者。
二、体格检查
体温36.5℃,脉搏98次/分,呼吸22次/分,血压160/90mmHg。神志清楚,精神欠佳,端坐呼吸,口唇发绀,颈静脉怒张。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿啰音。心界向左扩大,心率98次/分,律不齐,可闻及频发早搏,心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝肋下2cm,质软,有压痛,肝颈静脉回流征阳性,双下肢凹陷性水肿。
三、辅助检查
实验室检查
1.血常规:白细胞10.5×10?/L,中性粒细胞百分比78%,血红蛋白110g/L,血小板200×10?/L。
2.凝血功能:PT13秒,APTT35秒,纤维蛋白原3.0g/L。
3.肝肾功能:ALT50U/L,AST45U/L,总胆红素20μmol/L,直接胆红素8μmol/L,血肌酐120μmol/L,尿素氮8.0mmol/L。
4.心肌损伤标志物:肌钙蛋白I0.5ng/ml(正常参考值<0.04ng/ml),肌酸激酶同工酶(CKMB)25U/L(正常参考值025U/L)。
5.脑钠肽(BNP):1500pg/ml(正常参考值<100pg/ml)。
6.血糖:空腹血糖10.0mmol/L,糖化血红蛋白8.5%。
7.血脂:总胆固醇6.0mmol/L,甘油三酯2.5mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。
影像学检查
1.心电图:窦性心律,频发室性早搏,STT改变,V1V3导联呈QS型。
2.胸部X线:心影增大,双侧肺野纹理增多、增粗,可见片状模糊阴影,考虑肺水肿可能。
3.心脏超声:左心房、左心室增大,左心室射血分数(LVEF)35%,室壁运动减弱,二尖瓣反流(中度)。
4.冠状动脉造影:左前降支近段狭窄70%,左回旋支中段狭窄60%,右冠状动脉中段狭窄50%。
四、初步诊断
1.冠心病,不稳定型心绞痛,陈旧性前间壁心肌梗死,心功能Ⅲ级(NYHA分级)
2.高血压病3级(极高危)
3.2型糖尿病
五、治疗经过
患者入院后给予吸氧、心电监护、卧床休息,应用硝酸酯类药物扩张冠状动脉、改善心肌供血,应用美托洛尔控制心室率、降低心肌耗氧量,应用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集,应用阿托伐他汀调脂稳定斑块,应用呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷,应用胰岛素控制血糖等治疗。经过上述治疗,患者胸痛症状有所缓解,但仍有呼吸困难,夜间不能平卧。
六、病例讨论
管床医生汇报病情
患者为老年男性,有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素。此次因反复胸痛伴呼吸困难入院,心电图提示频发室性早搏、STT改变及陈旧性前间壁心肌梗死表现,心脏超声提示左心房、左心室增大,LVEF降低,冠状动脉造影提示多支冠状动脉狭窄,结合心肌损伤标志物升高,目前诊断冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性前间壁心肌梗死、心功能Ⅲ级明确。经过目前的治疗,患者胸痛症状有一定缓解,但呼吸困难改善不明显,可能与心功能不全未得到有效控制有关,也可能存在其他潜在病因,需要进一步分析讨论。
心内科A医生发言
患者目前诊断基本明确,但病情较为复杂。从冠状动脉造影结果来看,虽然多支冠状动脉存在狭窄,但狭窄程度并非十分严重,单纯的冠状动脉狭窄可能不足以完全解释患者严重的心功能不全。考虑到患者有长期的高血压、糖尿病病史,可能存在心肌病变,如糖尿病心肌病。糖尿病心肌病是糖尿病的常见并发症之一,主要是由于心肌细胞代谢紊乱、微血管病变等导致心肌结构和功能改变,可表现为心肌肥厚、心肌纤维化、心室舒张和收缩功能障碍等。患者的心脏超声提示室壁运动减弱,LVEF降低,也支持糖尿病心肌病的可能。另外,患者存在频发室性早搏,可能会进一步影响心脏功能,需要加强抗心律失常治疗。可以考虑调整美托洛尔的剂量,或者加用胺碘酮等抗心律失常药物。
心内科B医生发言
同意A医生的观点。除了糖尿病心肌病外,还需要考虑是否存在肺栓塞的可能。患者有胸痛
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