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疑难病例讨论记录

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复胸痛伴呼吸困难3月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现胸痛，为胸骨后压榨样疼痛，可放射至左肩背部，伴呼吸困难，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及诊治。近1周来，上述症状加重，发作频繁，休息时亦有发作，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟40年，20支/日，未戒烟；少量饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

二、体格检查

体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左扩大，心率98次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

三、辅助检查

实验室检查

1.血常规：白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白110g/L，血小板200×10?/L。

2.凝血功能：PT13秒，APTT35秒，纤维蛋白原3.0g/L。

3.肝肾功能：ALT50U/L，AST45U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素8μmol/L，血肌酐120μmol/L，尿素氮8.0mmol/L。

4.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L（正常参考值025U/L）。

5.脑钠肽（BNP）：1500pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。

6.血糖：空腹血糖10.0mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。

7.血脂：总胆固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。

影像学检查

1.心电图：窦性心律，频发室性早搏，STT改变，V1V3导联呈QS型。

2.胸部X线：心影增大，双侧肺野纹理增多、增粗，可见片状模糊阴影，考虑肺水肿可能。

3.心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数（LVEF）35%，室壁运动减弱，二尖瓣反流（中度）。

4.冠状动脉造影：左前降支近段狭窄70%，左回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉中段狭窄50%。

四、初步诊断

1.冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性前间壁心肌梗死，心功能Ⅲ级（NYHA分级）

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

五、治疗经过

患者入院后给予吸氧、心电监护、卧床休息，应用硝酸酯类药物扩张冠状动脉、改善心肌供血，应用美托洛尔控制心室率、降低心肌耗氧量，应用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，应用阿托伐他汀调脂稳定斑块，应用呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷，应用胰岛素控制血糖等治疗。经过上述治疗，患者胸痛症状有所缓解，但仍有呼吸困难，夜间不能平卧。

六、病例讨论

管床医生汇报病情

患者为老年男性，有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素。此次因反复胸痛伴呼吸困难入院，心电图提示频发室性早搏、STT改变及陈旧性前间壁心肌梗死表现，心脏超声提示左心房、左心室增大，LVEF降低，冠状动脉造影提示多支冠状动脉狭窄，结合心肌损伤标志物升高，目前诊断冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性前间壁心肌梗死、心功能Ⅲ级明确。经过目前的治疗，患者胸痛症状有一定缓解，但呼吸困难改善不明显，可能与心功能不全未得到有效控制有关，也可能存在其他潜在病因，需要进一步分析讨论。

心内科A医生发言

患者目前诊断基本明确，但病情较为复杂。从冠状动脉造影结果来看，虽然多支冠状动脉存在狭窄，但狭窄程度并非十分严重，单纯的冠状动脉狭窄可能不足以完全解释患者严重的心功能不全。考虑到患者有长期的高血压、糖尿病病史，可能存在心肌病变，如糖尿病心肌病。糖尿病心肌病是糖尿病的常见并发症之一，主要是由于心肌细胞代谢紊乱、微血管病变等导致心肌结构和功能改变，可表现为心肌肥厚、心肌纤维化、心室舒张和收缩功能障碍等。患者的心脏超声提示室壁运动减弱，LVEF降低，也支持糖尿病心肌病的可能。另外，患者存在频发室性早搏，可能会进一步影响心脏功能，需要加强抗心律失常治疗。可以考虑调整美托洛尔的剂量，或者加用胺碘酮等抗心律失常药物。

心内科B医生发言

同意A医生的观点。除了糖尿病心肌病外，还需要考虑是否存在肺栓塞的可能。患者有胸痛