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精神科阶段小结病历书写模板范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[具体状况]

职业：[具体职业]

文化程度：[具体程度]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：[具体诊断]

目前诊断：[具体诊断]

住院阶段：[第几阶段]

阶段小结日期：[具体日期]

一、病史特点

1.现病史

患者于[具体时间]起，无明显诱因下逐渐出现精神异常表现。起初表现为睡眠障碍，入睡困难，多梦易醒，每晚睡眠时长约[X]小时。之后情绪逐渐变得不稳定，时而焦虑烦躁，坐立不安，常无故唉声叹气，担心家人会遭遇不幸；时而情绪低落，对以往感兴趣的活动如[列举具体活动]均失去兴趣，不愿出门，不愿与人交流。

随着病情进展，出现了明显的幻觉、妄想症状。幻听以言语性幻听为主，患者自述能听到有声音在议论自己，内容多为指责、谩骂，如“你是个没用的人”“你会遭报应的”等，且声音清晰，不分昼夜反复出现，导致患者常因这些幻听而情绪激动，与空气对骂。妄想方面，主要存在被害妄想，坚信有人要伤害自己和家人，为此在家中安装了多个摄像头，门窗紧锁，不敢外出。生活自理能力明显下降，个人卫生状况差，饮食不规律，有时暴饮暴食，有时则数餐不吃。

曾于[外院名称]就诊，诊断为“[外院诊断]”，给予[外院用药名称及剂量]等药物治疗，但效果欠佳，症状持续加重。为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“[入院诊断]”收入我科。

2.既往史

患者既往身体健康，无重大躯体疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等。无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史。无输血史。预防接种史按计划进行。

3.个人史

患者出生于[出生地]，生长发育正常。适龄入学，学习成绩中等。性格内向，不善交际。工作努力，但人际关系一般。无烟酒等不良嗜好。月经史：[女性患者填写，包括初潮年龄、月经周期、经期、经量、颜色、有无痛经等]。婚姻状况：[已婚/未婚/离异等情况说明]，夫妻关系[具体描述]。育有[子/女数量]，子女健康状况[具体描述]。

4.家族史

家族中无精神疾病遗传史。父母身体健康，家族中无类似精神异常发作的患者。

二、诊疗经过

1.入院检查

入院后完善各项相关检查。体格检查：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规未见明显异常。生化全套检查显示肝肾功能、血脂、血糖均在正常范围内。凝血功能正常。甲状腺功能检查未见异常。感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。心电图检查提示窦性心律，正常心电图。脑电图检查未见明显异常放电。头颅CT检查未见器质性病变。

精神检查：意识清晰，定向力完整，能正确说出时间、地点、人物。接触被动，对答欠切题，言语表达尚流畅，但存在明显的思维障碍。思维散漫，话题跳跃，难以围绕一个主题进行交流。存在幻听、被害妄想等精神病性症状，对幻听和妄想内容坚信不疑。情绪不稳定，时而焦虑紧张，时而情绪低落，有消极观念，称“活着没意思，不如死了算了”，但尚无自杀自伤行为。意志活动减退，生活懒散，缺乏主动性，对治疗护理配合度较差。

2.治疗方案制定及调整

根据患者的病情及检查结果，制定了以药物治疗为主，心理治疗为辅的综合治疗方案。

药物治疗方面，初始给予[药物名称1][具体剂量]mg/d，[药物名称2][具体剂量]mg/d，以控制幻觉、妄想等精神病性症状，调节情绪。在用药过程中，密切观察患者的药物不良反应及病情变化。用药1周后，患者幻听症状略有减轻，但仍存在被害妄想，情绪仍不稳定，时有烦躁不安。考虑到药物起效可能需要一定时间，暂维持原治疗方案。

用药2周时，患者出现了轻度的锥体外系反应，表现为轻度的震颤、肌张力增高。立即给予[抗锥体外系反应药物名称][具体剂量]mg/d对症处理，同时适当调整[药物名称1]的剂量为[调整后剂量]mg/d。经过处理，锥体外系反应逐渐减轻。

用药3周后，患者幻听症状明显减少，被害妄想的强度有所减弱，但仍未完全消失。情绪较前稳定，消极观念有所缓解，生活自理能力有所提高，开始主动洗漱、进食。此时在原治疗方案基础上，适当增加[药物名称2]的剂量至[调整后剂量]mg/d，以进一步巩固治疗效果。

心理治疗方面，每周安排2-3次个体心