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精神科质控病历书写范文

一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

文化程度：[小学/初中/高中/大学等]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史提供者：患者本人（可靠程度：可靠）

联系地址：[具体地址]

联系电话：[具体号码]

主诉

反复情绪低落伴睡眠障碍[X]年，加重[X]月。

现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下开始出现情绪低落，自觉高兴不起来，对以往感兴趣的事情如[列举具体兴趣爱好]也不再有兴趣，常觉得生活没有意义。同时伴有睡眠障碍，主要表现为入睡困难，每晚辗转反侧[具体时长]才能入睡，且睡眠浅，易惊醒，多梦。食欲也有所下降，食量较前减少[大概比例]，体重在[具体时间段]内下降了[具体重量]。当时未予重视，未进行系统诊治。

此后病情时有反复，情绪低落症状时轻时重，睡眠问题也一直存在。近[具体月份]，患者因工作压力增大，上述症状明显加重。情绪低落更为突出，整日唉声叹气，自责自罪，认为自己拖累了家人，多次表达活着没意思，有想死的念头，但尚未付诸行动。睡眠障碍进一步恶化，几乎整夜难眠，白天精神萎靡，乏力，注意力不集中，工作效率明显下降，已无法正常完成工作任务。食欲极差，几乎不思饮食，身体日渐消瘦。患者主动要求住院治疗，遂收入我科。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等重大躯体疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史。预防接种史按计划进行。

个人史

患者出生于[具体地点]，生长发育正常，适龄入学，学习成绩[描述成绩情况]。工作后人际关系[描述人际关系情况]。无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[具体年龄]，经期[具体时长]，周期[具体时长]，末次月经日期[具体日期]，经量[描述经量情况]，经期有无不适[描述有无不适情况]。适龄结婚，夫妻关系[描述夫妻关系情况]，育有[子女数量]子/女，家庭关系和睦。病前性格[描述性格特点]。

家族史

家族中无精神疾病遗传史，无类似发作史，否认其他遗传性疾病史。

体格检查

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

一般情况：发育正常，营养差，神志清楚，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点等。

浅表淋巴结：未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节活动自如，无红肿、压痛。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

精神检查

一般表现

意识清晰，定向力完整，能正确回答时间、地点、人物。衣着整洁，接触被动，合作，安静卧床，生活自理能力部分下降，如个人卫生料理较前疏忽。

认知活动

1.感知觉：未引出幻觉、错觉，对周围环境的感知正常。

2.思维：思维迟缓，回答问题语速慢，语量少，内容简单。存在明显的自责自罪观念，认为自己工作没做好，给单位带来损失，对不起家人的付出。未引出妄想。

3.注意力：注意力不集中，交谈中容易分心，常需提醒才能继续话题。

4.记忆力：近记忆力、远记忆力及即刻记忆力均正常，能准确回忆近期及远期发生的事情。

5.智能：智能正常，能正确进行简单的计算、理解、判断等。

情感活动

情绪低落，表情忧愁，唉声叹气，对周围事物缺乏兴趣，无愉快感。谈及自己的病情及生活情况时，泪水涟涟，情感反应与思维、行为及周围环境相协调。

意志行为活动

意志活动减退，主动性差，生活懒散，缺乏动力，不愿主动与他人交往，活动明显减少，常独坐或卧床，有自杀观念，但目前尚无自杀行为。

自知力

存在部分自知力，能认识到自己的情绪和行为异常，但认为无法改善现状。

辅助检查

实验室检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L，均在正常范围内。

2.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

3.甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）[具体数值]mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT?）[