精神科患者护理查房记录.docxVIP

精神科患者护理查房记录

一、患者基本信息

患者，男性，45岁，因“反复情绪低落伴睡眠障碍10年，加重2周”入院。患者于10年前无明显诱因出现情绪低落，对生活失去兴趣，自觉精力减退，睡眠差，以早醒为主，食欲减退，有自杀观念但无自杀行为。曾多次在当地医院就诊，诊断为“抑郁症”，给予抗抑郁药物治疗后症状有缓解，但病情反复。2周前，患者因家庭琐事刺激，上述症状再次加重，情绪极度低落，自责自罪，觉得自己拖累家人，有强烈的自杀企图，遂由家属送至我院精神科住院治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

3.实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、心电图等检查均未见明显异常。

（二）心理评估

1.情绪状态：情绪极度低落，表情愁苦，眉头紧锁，对周围事物漠不关心，经常唉声叹气，自述“活着没意思”。

2.认知功能：存在明显的认知偏差，自我评价过低，自责自罪，认为自己是家庭和社会的负担，对未来感到绝望，无任何希望感。

3.自杀风险评估：采用自杀风险评估量表进行评估，患者得分较高，存在高自杀风险。患者自述有自杀计划，打算趁家人和医护人员不备时跳楼自杀。

（三）社会评估

1.家庭情况：患者已婚，育有一女，妻子贤惠，女儿乖巧。但患者因长期患病，家庭经济负担较重，与家人关系略显紧张。

2.工作情况：患者病前为一名普通工人，因病情反复，已多年未上班，失去经济来源。

三、护理诊断

1.有自杀的危险：与情绪低落、自责自罪、有自杀观念和计划有关。

2.睡眠型态紊乱：与抑郁情绪、焦虑有关。

3.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、进食减少有关。

4.社交障碍：与情绪低落、兴趣缺乏、自我评价过低有关。

5.知识缺乏：缺乏抑郁症的相关知识及治疗、护理配合知识。

四、护理目标

1.患者住院期间无自杀行为发生。

2.患者睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。

3.患者营养状况得到改善，体重逐渐恢复正常。

4.患者能够主动与他人交流，社交能力有所提高。

5.患者及家属能够了解抑郁症的相关知识，掌握治疗、护理配合要点。

五、护理措施

（一）自杀防范护理

1.环境管理：将患者安置在重点病房，病房内设施安全，无危险物品，如刀具、绳索、玻璃制品等。定期对病房进行安全检查，确保环境安全。

2.专人看护：安排专人24小时守护患者，密切观察患者的言行举止，尤其是在夜间、凌晨、节假日等特殊时段，防止患者趁人不备实施自杀行为。

3.心理疏导：加强与患者的沟通交流，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的内心感受，给予理解和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，引导患者正确看待自己的病情，纠正认知偏差。

4.严格执行护理制度：严格执行巡视制度，每15-30分钟巡视一次病房，观察患者的生命体征、情绪状态及有无自杀迹象。严格执行服药制度，确保患者按时、按量服药，防止患者藏药、吐药后用于自杀。

（二）睡眠护理

1.创造良好的睡眠环境：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜，光线柔和。晚上睡觉前，协助患者关闭门窗，拉上窗帘，减少外界干扰。

2.建立规律的睡眠习惯：帮助患者制定合理的作息时间表，每天按时上床睡觉、起床，养成良好的睡眠习惯。白天鼓励患者适当参加活动，减少午睡时间。

3.心理放松：指导患者在睡前进行一些放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，帮助患者缓解焦虑情绪，放松身心，促进睡眠。

4.药物辅助：遵医嘱给予患者适量的助眠药物，如阿普唑仑、佐匹克隆等，并观察药物的疗效和不良反应。

（三）营养护理

1.评估患者的饮食情况：了解患者的饮食习惯、食欲情况及进食量，制定个性化的饮食计划。

2.提供可口的食物：根据患者的口味和喜好，为患者提供营养丰富、易消化、可口的食物。鼓励患者少食多餐，保证足够的营养摄入。

3.督促患者进食：对于食欲减退、进食困难的患者，护理人员要耐心劝导，鼓励患者进食。必要时，可采用鼻饲或静脉营养支持的方法，保证患者的营养需求。

（四）社交护理

1.鼓励患者参加活动：组织患者参加各种康复活动，如手工制作、音乐治疗、体育锻炼等，帮助患者转移注意力，缓解抑郁情绪，同时提高患者的社交能力。

2.促进患者与他人交流：安排患者与病情稳定、性格开朗的病友同住，鼓励他们相互交流、相互支持。护理人员也要主动与患者交流，引导患者表达自己的情感和想法。

3.家庭支持：加强与患者家属的沟通，指导家属给予患者更多的关心和陪伴，鼓励家属经常探视患者，参与患者的康复治疗。

（五）健康教育

1.疾病知识教育：向患者及家属讲解抑郁症的病因、症状、治疗方法及预后等相关知识，让他们对疾