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肠梗阻护理常规护理查房培训模板

病例介绍

患者，男性，56岁，因“腹痛、腹胀伴呕吐3天”入院。患者3天前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，疼痛逐渐加剧，伴有腹胀，恶心、呕吐胃内容物数次，无排气、排便。既往有腹部手术史。入院查体：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。实验室检查：血常规示白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例85%；腹部X线平片显示多个气液平面。初步诊断为粘连性肠梗阻。

护理评估

健康史

详细询问患者既往病史，了解到患者10年前曾因急性阑尾炎行阑尾切除术。此次发病前有饮食不规律史，近期进食较多不易消化食物。了解患者家族中有无类似疾病史，均无异常。

身体状况

1.症状：患者腹痛明显，呈阵发性绞痛，发作时患者辗转不安，疼痛部位主要集中在脐周。腹胀逐渐加重，腹部膨隆明显。呕吐频繁，呕吐物为胃内容物，含有胆汁，量较多。自发病以来，患者未排气、排便，有明显的便意但无法排出。

2.体征：生命体征方面，体温轻度升高，考虑与肠道炎症有关；脉搏稍快，可能是由于疼痛和身体应激反应。腹部检查可见肠型及蠕动波，提示肠道梗阻部位存在肠管扩张和蠕动增强。全腹压痛，但无反跳痛及肌紧张，可排除肠道穿孔等严重并发症。肠鸣音亢进，气过水声明显，是肠梗阻的典型体征。

3.辅助检查：血常规显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高，提示存在感染。腹部X线平片多个气液平面，进一步支持肠梗阻的诊断。

心理-社会状况

患者因腹痛、腹胀等不适症状，且病情未见明显好转，表现出焦虑、紧张情绪。担心疾病的预后，对治疗缺乏信心。患者家属对疾病知识了解不足，在照顾患者过程中也存在焦虑情绪。

护理诊断

1.疼痛：与肠内容物通过障碍，肠管痉挛有关。

依据：患者自述腹痛，呈阵发性绞痛，疼痛评分7分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。

2.体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压导致液体丢失过多有关。

依据：患者呕吐频繁，每日呕吐量约800-1000ml，且禁食、胃肠减压引出大量液体。患者皮肤弹性减退，眼窝凹陷，尿量减少。

3.营养失调：低于机体需要量：与禁食、肠道吸收功能障碍有关。

依据：患者发病以来进食极少，胃肠功能紊乱，无法正常吸收营养物质。患者体重较发病前减轻2kg。

4.焦虑：与担心疾病预后有关。

依据：患者表现出烦躁不安，经常询问病情，对治疗效果表示怀疑。

5.潜在并发症：肠坏死、感染性休克。

依据：肠梗阻若持续不缓解，肠管血运障碍可导致肠坏死，进而引发感染性休克。患者目前存在肠道梗阻，有发生这些并发症的风险。

护理目标

1.患者腹痛症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下。

2.患者体液平衡得以维持，皮肤弹性恢复正常，尿量正常（每小时尿量不少于30ml）。

3.患者营养状况得到改善，体重不再下降，血清蛋白水平逐渐恢复正常。

4.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免肠坏死、感染性休克等严重情况的发生。

护理措施

一般护理

1.体位：协助患者取半卧位，这样可以减轻腹部张力，缓解腹痛，同时有利于呼吸。告知患者半卧位的重要性，取得患者配合。定时协助患者更换体位，防止压疮发生。

2.禁食、胃肠减压：严格执行禁食医嘱，向患者及家属解释禁食的目的是减少胃肠道内的气体和液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠粘连的机会。妥善固定胃肠减压管，保持通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量。若引流液为血性，应警惕肠坏死的可能，及时报告医生。

3.口腔护理：由于患者禁食、胃肠减压，口腔内分泌物减少，细菌易滋生，容易发生口腔感染。每日用生理盐水为患者进行口腔护理2-3次，保持口腔清洁湿润。鼓励患者漱口，口唇干燥时可涂抹润唇膏。

病情观察

1.生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化。每4小时测量一次生命体征，体温升高可能提示感染加重；脉搏加快、血压下降可能是休克的早期表现，应及时报告医生并配合处理。

2.腹部症状和体征：观察腹痛的部位、性质、程度及发作频率的变化。若腹痛加剧，由阵发性绞痛转变为持续性剧痛，应考虑肠坏死的可能。注意腹胀是否加重，有无腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征。同时观察肠鸣音的变化，若肠鸣音由亢进转为减弱或消失，也提示病情加重。

3.出入量：准确记录患者的呕吐量、胃肠减压引流量、尿量等出入量情况。每日总结出入量，根据出入量情况调整补液方案，维持患者的体液平衡。

治疗配合

1.补液：遵医嘱为患者补充液体和电解质，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。根据患者的脱水程度、年龄、心肺