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肠梗阻护理查房

详细内容

病例介绍

患者，男性，65岁，因“腹痛、腹胀伴呕吐、停止排气排便3天”入院。患者3天前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，疼痛程度逐渐加重，伴腹胀，呕吐胃内容物数次，为非喷射性，呕吐后腹痛稍缓解，近3天未排气排便。既往有腹部手术史（阑尾切除术）。

入院查体：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，皮肤干燥，弹性稍差。腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞比例85%；血生化示钾3.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L；腹部X线平片可见多个气液平面及肠管扩张。

诊断：粘连性肠梗阻。

护理评估

健康史

详细询问患者既往病史，了解到患者10年前曾行阑尾切除术，术后恢复良好。近期无明显饮食不当或剧烈运动等诱因。

身体状况

1.局部情况：患者腹痛以脐周为主，呈阵发性绞痛，疼痛程度较剧烈，影响患者休息和睡眠。腹胀明显，腹部膨隆，肠型及蠕动波可见，提示肠管扩张明显。脐周压痛，肠鸣音亢进，气过水声提示肠管内有气体和液体的流动，存在梗阻。

2.全身情况：患者因呕吐、停止排气排便导致体液丢失，出现皮肤干燥、弹性稍差等脱水表现。体温轻度升高，可能与肠管炎症有关。血生化提示低钾血症，可能是由于呕吐导致钾离子丢失过多。

心理-社会状况

患者因腹痛、腹胀等不适症状，且对疾病的预后不了解，表现出焦虑、紧张情绪。家属对患者的病情较为担忧，希望能尽快缓解患者的症状。

护理诊断

1.疼痛：与肠内容物通过障碍，肠管扩张、痉挛有关。

2.体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压导致体液丢失过多有关。

3.营养失调：低于机体需要量：与禁食、胃肠减压及消化吸收功能障碍有关。

4.焦虑：与疾病带来的不适、对治疗效果和预后的担忧有关。

5.潜在并发症：肠坏死、感染性休克等。

护理目标

1.患者腹痛症状得到缓解，疼痛程度减轻。

2.患者体液平衡得到维持，脱水症状改善，电解质恢复正常。

3.患者营养状况逐渐改善，体重稳定或有所增加。

4.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果的发生。

护理措施

一般护理

1.休息与体位：患者应卧床休息，取半卧位，有利于减轻腹部张力，缓解腹痛，同时也有利于呼吸。

2.禁食、胃肠减压：严格禁食，给予胃肠减压，以减轻胃肠道内的压力，缓解腹胀和腹痛症状。保持胃肠减压管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。如引流液为血性，应警惕肠坏死的可能。

3.口腔护理：由于患者禁食，口腔内分泌物减少，细菌容易滋生。因此，应每天进行口腔护理2-3次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

病情观察

1.生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化。如体温持续升高，脉搏加快，血压下降，应警惕感染性休克的发生。

2.腹部症状和体征：观察腹痛、腹胀的程度、性质和部位有无变化，有无压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜刺激征。如腹痛加剧，由阵发性转为持续性，应考虑肠坏死的可能。同时，观察肠鸣音的变化，如肠鸣音减弱或消失，也提示病情加重。

3.出入量：准确记录患者的出入量，包括胃肠减压引出量、呕吐量、尿量等。根据出入量情况，合理调整补液量和速度，以维持体液平衡。

4.实验室检查结果：定期复查血常规、血生化等指标，了解患者的感染情况和电解质平衡状态。如发现异常，及时报告医生并协助处理。

疼痛护理

1.评估疼痛：采用疼痛评估量表，如数字评分法（NRS），评估患者的疼痛程度，并记录疼痛的部位、性质、发作频率等。

2.非药物止痛：可采用分散注意力、深呼吸、放松训练等方法，帮助患者缓解疼痛。同时，可给予腹部热敷（注意避免烫伤），以减轻肠管痉挛。

3.药物止痛：在明确诊断后，可遵医嘱给予止痛药物，如阿托品、山莨菪碱等解痉药物，以缓解肠管痉挛引起的疼痛。但应注意观察药物的不良反应，如口干、视力模糊等。

体液平衡护理

1.补液：根据患者的脱水程度、电解质紊乱情况和出入量，遵医嘱合理安排补液种类和量。先补充生理盐水，以纠正脱水和低氯血症，然后根据血钾情况补充氯化钾。补液过程中，应注意控制补液速度，避免过快或过慢。

2.观察补液效果：观察患者的皮肤弹性、尿量、口渴症状等有无改善，以及生命体征是否稳定。如患者尿量每小时不少于30ml，皮肤弹性恢复，口渴症状减轻，说明补液效果良好。

营养支持护理

1.肠外营养支持：在患者禁食期间，给予肠外营养支持，通过静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质，以满足患者的能量需求。在输注过程中，应注意观察患者有无发热、寒战等不良反应，以及营养液的输