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肠梗阻护理查房模板

病例介绍

患者，男性，58岁，因“腹痛、腹胀伴呕吐3天”入院。患者3天前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，疼痛程度逐渐加剧，伴有腹胀，呈进行性加重。同时，频繁呕吐胃内容物，呕吐后腹痛腹胀无明显缓解。无肛门排气排便，小便量减少。既往有腹部手术史（阑尾切除术）。

入院查体：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤干燥，弹性稍差。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以脐周明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

实验室检查：血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%；血生化示钾3.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，二氧化碳结合力20mmol/L。腹部X线平片显示多个气液平面，呈阶梯状排列。初步诊断为粘连性肠梗阻。

护理评估

生理评估

-疼痛：患者存在脐周阵发性绞痛，是由于肠内容物通过受阻，肠管强烈蠕动所致。疼痛程度随病情进展而加重，影响患者的休息和心理状态。

-腹胀：腹部膨隆，为肠腔内气体和液体积聚引起。腹胀可导致膈肌上抬，影响呼吸功能，同时也增加了患者的不适感。

-呕吐：频繁呕吐胃内容物，可导致水、电解质紊乱和营养丢失。患者目前已经出现低钾血症，进一步加重可能会影响心脏功能和神经肌肉兴奋性。

-排便排气障碍：无肛门排气排便，是肠梗阻的典型表现之一。肠道内容物无法正常通过，积聚在肠腔内，加重了梗阻的程度。

-脱水：皮肤干燥，弹性稍差，小便量减少，提示存在轻度脱水。脱水是由于呕吐、禁食和肠腔内液体渗出等因素导致的体液丢失。

心理社会评估

患者因突发疾病，腹痛、腹胀等不适症状明显，且对疾病的预后不了解，表现出焦虑、恐惧的情绪。担心疾病的治疗效果和恢复情况，同时也担心住院费用等经济问题。家属对疾病的认识不足，缺乏相关的护理知识，对患者的心理支持不够。

护理诊断

1.疼痛：与肠管梗阻、肠壁缺血及炎症刺激有关。

2.体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压及肠腔内大量积液有关。

3.营养失调：低于机体需要量：与呕吐、禁食及肠道吸收障碍有关。

4.焦虑/恐惧：与病情严重、担心预后及经济负担有关。

5.潜在并发症：肠坏死、感染性休克、水电解质紊乱等。

护理目标

1.患者腹痛症状减轻或缓解。

2.患者脱水得到纠正，水电解质平衡恢复正常。

3.患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

4.患者焦虑/恐惧情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

护理措施

一般护理

1.体位：患者取半卧位，有利于减轻腹部张力，缓解腹痛和腹胀，同时也有利于膈肌下降，改善呼吸功能。

2.禁食、胃肠减压：禁食是为了减少胃肠道的负担，避免食物进一步加重梗阻。胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一，通过胃管引出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变和全身情况。妥善固定胃管，保持胃管通畅，密切观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。

3.口腔护理：由于患者禁食、呕吐，口腔内细菌容易滋生，易发生口腔感染。每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔并发症的发生。

4.皮肤护理：患者因脱水皮肤干燥，且长期卧床，容易发生压疮。定时协助患者翻身，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床等减压装置，预防压疮的发生。

病情观察

1.生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化。若体温升高，提示可能存在感染；脉搏加快、血压下降可能是休克的表现，应及时报告医生进行处理。

2.腹部症状和体征：观察腹痛、腹胀的程度、部位及性质的变化，有无压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜刺激征。若腹痛加剧，由阵发性绞痛转为持续性疼痛，且伴有腹膜刺激征，可能提示肠坏死，应立即通知医生。同时，观察肠鸣音的变化，若肠鸣音减弱或消失，也提示病情加重。

3.呕吐情况：观察呕吐的频率、量、颜色和性质。若呕吐物为血性或咖啡样物质，可能提示肠管缺血坏死，应及时处理。

4.胃肠减压引流情况：观察胃管引流液的颜色、性质和量。正常情况下，引流液为淡黄色或黄绿色胃液。若引流液为血性，可能提示胃肠道有出血；若引流量突然减少，可能是胃管堵塞或脱出，应及时处理。

5.出入量：准确记录患者的出入量，包括饮水量、输液量、呕吐量、胃肠减压引流量及尿量等。根据出入量情况调整补液方案，维持水、电解质平衡。

治疗配合

1.补液治疗：根据患者的脱水程度、电解质紊乱情况及每日生理需要量，合理安排补液种类和量。先补充生理盐水、葡萄糖溶液等，纠正脱水和补充能量；再根据血生化检查结果补充钾、钠、氯等电解质。在补液过程中，密切观察患者的心肺功能，避免补液过多过快导致肺水肿。

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