劳动能力鉴定申请一次性告知书（A4版正反面打印）.docxVIP

劳动能力鉴定申请一次性告知书

一、申请材料（根据申请类型和伤情，提交以下相应材料）

（一）《劳动能力鉴定申请表》一式一份（已参加工伤保险的由用人单位盖章和伤者签字，未参加工伤保险的由伤者签字）；

（申请表须双面打印，请用钢笔、签字笔准确填写各项信息，填写时须字迹工整，项目完整，内容真实准确。提醒：须正确填写工伤职工手机号码。）

（二）发生工伤后有效的《疾病诊断证明》（《疾病证明书》）和《出院记录》(《出院小结》)或病历以及相关手术记录、检查报告、化验结果等有效复印件；

（三）工伤职工的身份证（社会保障卡）和认定书有效复印件；

（四）复查鉴定的还须提供受伤时医疗材料及近期医疗检查材料（证明其伤情变化的医疗材料，谁申请、谁提供）；

（五）非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定须提供单位委托书（须单位盖章，本人签字）；

（六）市劳动能力鉴定委员会要求提交的其他材料。

注：如有代理律师（代理人）的请提交律所的委托函及伤者的授权委托书、律师证（代理人身份证）复印件（须写明委托内容及代理权限）

☆有下列不同情形的，还须提供以下相关材料：

1)骨折的提供X光片（CT片、MR片）及检验报告、手术记录等有效复印件；

2)烧伤或肢体缺损的提供全身照1张（含受伤部位），受伤部位特写1张；

3)眼睛受损的提供视觉诱发电位（VEP）、光学相干断层扫描（OCT）、眼底彩照（欧堡）和近期裸眼和矫正视力检测报告原始材料1份；

4)听力受损的提供听性脑干诱发电位检测报告等相关检查材料；

5)引起肢体瘫痪的各种神经系统疾病的患者，提供系统治疗的就诊病历等相关医疗资料以及近期肌力、神经检测报告；

6)肿瘤病患者，提供手术纪录、病理报告，未进行手术治疗的，应提供确诊病情的相关化验结果、影像学资料；

7)癫痫病患者，提供系统服药治疗2年以上相关医疗资料；

8)慢性器质性精神障碍患者，须提供系统治疗2年以上相关医疗资料；

9)精神分裂症患者，难治性情感障碍或难治性强迫障碍患者，须提供系统治疗5年以上相关医疗资料。

二、申报条件和主体

职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满（含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），工伤职工（或其近亲属）或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。

三、作出结论时限

申请人提供材料完整清晰的，市劳动能力鉴定委员会在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。

工伤职工因故不能按时参加鉴定的，经劳动能力鉴定委员会同意，可以调整现场鉴定的时间，作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。

四、法律责任和义务

（一）用人单位、工伤职工或者其近亲属应当如实提供鉴定需要的材料，遵守劳动能力鉴定相关规定,按照要求配合劳动能力鉴定工作。

工伤职工有下列情形之一的，当次鉴定终止：

1.无正当理由不参加现场鉴定的；

2.拒不参加劳动能力鉴定委员会安排的检查和诊断的。

（二）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取鉴定结论、领取工伤保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

五、办事流程

1.提交材料：按照本告知书第一条要求准备好所有完整申请材料（含电子版），按照就近、便民原则，将材料提交到上饶市行政服务大厅人社局窗口、广丰区分中心、弋阳县分中心、婺源县分中心、余干县分中心其中一处。

2.业务办理：上饶市劳动能力鉴定委员会办公室及各分中心审核后，分别组织现场鉴定。每位伤者须按照通知要求，带好X光片（CT片、MR片）等资料按时到提交材料的地点参加现场鉴定。

3.结论领取：市劳动能力鉴定委员会及各分中心作出鉴定结论后，结论按照区域领取。

属于市本级的在上饶市政务服务大厅人社局窗口领取；属于各县（市、区）的在当地人力资源和社会保障局领取。

注：代为领取结论的须携带相应委托手续。

以上内容已仔细阅读获悉，并承诺据实提供材料，如提供虚假材料愿意承担法律责任（请将划线文字抄在下面横线处）。

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受伤职工：用人单位：

（确认签字盖章）（确认签字盖章）

年月日年月日