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谵妄护理个案护理要点
演讲人：
日期:
目录
CONTENTS
01
病例背景分析
02
护理评估要点
03
护理干预措施
04
多学科协作模式
05
家属教育方案
06
效果评价与改进
01
病例背景分析
患者基本信息与病史概述
患者为78岁男性。
年龄与性别
患者有高血压、糖尿病、脑血管病等慢性病史。
疾病史
近期无手术史，但有长期药物治疗史。
手术史
吸烟、饮酒，平时活动能力尚可，但缺乏运动。
生活习惯
谵妄症状临床表现
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患者出现意识障碍，对周围环境定向力丧失。
急性起病
注意力不集中，容易被外界干扰。
注意力障碍
存在幻觉、错觉，如看到不存在的物品或人物。
感知障碍
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02
白天嗜睡，晚上精神亢奋。
睡眠-觉醒周期紊乱
04
入院诊断与风险评估
根据临床表现，初步诊断为谵妄。
入院诊断
患者存在跌倒、误吸、自伤等风险，需采取相应措施预防。
采用专业评估工具，如谵妄评定量表，评估患者精神状态。
需进一步排查导致谵妄的原因，如药物副作用、感染等。
风险评估
精神状态评估
病因鉴别
02
护理评估要点
谵妄筛查工具选择（如CAM量表）
01
CAM量表
是一种常用的谵妄筛查工具，包括意识状态的急性改变和注意力障碍、思维混乱、意识清晰度降低等四个方面的评估。
02
其他筛查工具
还有多种谵妄筛查工具可供选择，如Nu-DESC量表、DRS-R量表等，需结合患者实际情况进行选择。
意识状态动态监测方法
定时评估
对谵妄患者进行定时评估，记录其意识状态的变化，以便及时发现和处理。
观察症状变化
与患者交流
密切观察患者的症状变化，包括注意力、思维、情感、行为等方面的异常，以及意识清晰度的降低等。
通过与患者交流，了解其感受和需求，进一步评估其意识状态。
1
2
3
环境危险因素识别
医源性因素
如药物不良反应、治疗操作等，也可能导致谵妄的发生，应采取相应的预防措施。
03
如患者的基础疾病、药物使用情况、手术史等，都可能增加谵妄发生的风险，需密切监测和评估。
02
病情因素
环境因素
包括噪音、光线、温度、湿度等，应尽可能减少不利环境对患者的刺激和影响。
01
03
护理干预措施
安全防护策略实施
确保患者住院环境安全，床旁加护栏，保持地面干燥，避免滑倒；定时翻身，避免压疮。
跌倒与压疮预防
对谵妄患者进行暴力风险评估，避免激惹因素，必要时使用约束带或隔离衣保护患者。
暴力行为防范
妥善保管患者物品，避免患者乱放或丢失，特别是贵重物品和危险物品。
物品管理
通过时间、地点、人物等信息的反复提问，帮助患者建立正确的时间概念和空间定向。
定向力训练与感官刺激管理
定向力训练
减少噪音干扰，保持环境安静；调节光线，避免过强或过弱的光线刺激；限制探视人数，减少不必要的社交刺激。
感官刺激管理
保证充足的睡眠时间，尽量保持患者白天清醒，晚上睡眠的作息规律。
睡眠管理
药物不良反应观察要点
精神类药物
密切观察患者使用抗精神病药物后的反应，如锥体外系反应、过度镇静等。
镇痛药物
注意患者使用镇痛药物后的疼痛缓解情况，以及呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应。
抗生素及其他药物
注意观察抗生素引起的过敏反应、胃肠道反应及肝肾功能损害等。同时，注意药物之间的相互作用，及时调整用药方案。
04
多学科协作模式
医护-家属-心理师联动机制
医护人员负责全面评估患者情况，制定护理方案，并及时调整治疗计划。
01.
家属参与照顾患者日常生活，提供情感支持，同时监督患者饮食和用药情况。
02.
心理师对患者进行心理评估和心理干预，缓解患者焦虑、抑郁等情绪问题。
03.
夜间护理重点交接规范
夜间护理前，对患者进行全面评估，确保患者安全。
1
交接时详细记录患者生命体征、精神状态、药物使用情况等重要信息。
2
重点关注患者夜间行为，如起床、行走、如厕等，确保患者安全。
3
医护团队负责评估患者身体状况，制定预防措施和应急处理方案。
并发症预防团队分工
营养师为患者制定饮食计划，保证患者营养均衡，预防营养不良等并发症。
康复师指导患者进行康复训练，促进患者功能恢复，减少并发症发生。
05
家属教育方案
谵妄认知误区澄清
谵妄不是老年痴呆
谵妄是一种短暂的精神状态，而老年痴呆是一种长期、不可逆的神经退行性疾病。
01
谵妄不是精神疾病
谵妄是一种病理性的精神状况，可以由多种原因引起，包括药物不良反应、感染、代谢紊乱等。
02
谵妄不是正常老化
谵妄不是老年人正常的生理过程，而是一种需要及时治疗和干预的病理状况。
03
居家护理技巧指导
确保居住环境的安静、舒适和安全，避免过度刺激和干扰。
维持环境稳定
为患者提供营养丰富、易消化的食物，保持水分和电解质的平衡。
建立良好的睡眠习惯，保证患者充足的睡眠时间，避免夜间过度兴奋。
根据患者身体
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