等级医院评审院感工作要求.pptxVIP

等级医院评审院感工作要求;;发现问题+查找原因+解决问题+有成效

+提出新目标=持续改进

;章;第一章至第六章评审结果;二级综合医院评审标准实施细则

——感染管理涉及章节;二级综合医院评审标准实施细则

——感染管理涉及章节;第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进

十九、医院感染管理与持续改进

★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

二十、血液净化管理与持续改进

二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进

第5章：护理管理与质量持续改进（五）

第6章：医院管理（四、八、九）

★医疗废物和污水处理符合规定。;二级综合医院评审标准实施细则

——感染管理涉及章节;;行政（医院感染管理委员会、职能部门）

临床（主要重点）

医技（检验、病理等—医疗废物、消毒隔离等）

综合（后勤—污水、污物等）;;医院分管感染管理工作的领导

医院感染管理部门专职人员

医务科科长、护理部主任等

临床重点部门负责人

临床药师

从事微生物检测的检验科工作人员

负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员

负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员

临床科室的医务人员

;组织管理及其职责、履职情况；

制定规章制度及督查落实；

医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报；

培训；

监测：目标性监测、暴发的报告与处置；

手卫生：设施、标识、正确性与依从性；

MDR的监控；

参与抗菌药物的管理；

消毒与隔离工作；

医疗废物和污水处理；

。。。。。。;医院感染发病（例次）率

医院感染现患（例次）率

医院感染病例漏报率

多重耐药菌感染发现率

多重耐药菌感染检出率

医务人员手卫生依从率

住院患者抗菌药物使用率

抗菌药物治疗前病原学送检率

Ⅰ类切口手术部位感染率

Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率

血管内导管相关血流感染发病率

呼吸机相关肺炎发病率

导尿管相关泌尿系感染发病率

;如何让临床发挥主力作用

如何开发职能部门发挥主管作用

如何联合多个职能部??一同开展感染管理工作

如何做好技术指导

医院感染管理绝不仅是感染管理科工作，而是全院各部门、全体员工都必须认真做好的工作！！

;资料准备;建立医院感染管理三级网络：

医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科室医院感染管理小组

医院感染管理组织：

医院感染管理专职人员数量按照1:250开放床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查岗位培训证）

;医院感染管理三级组织相关会议记录

全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题的随时解决；相关委员参与；有会议记录；

加起来一年应不少于4次

医院感染管理相关培训资料

;重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的管理制度等

医院感染病例监测的原始资料及统计资料（发病率、漏报率、分析资料）

全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料

医院感染病人标本检测阳性率统计

重点科室环境监测等报告单;重点是如何发挥委员会作用

如何分析监测资料

反馈监测结果是否有效

如何确定监测目标

如何监督管理

如何持续改进;职能科室：多部门协同管理、督查

医务科

护理部

预防保健科

质管办

;

药剂部门

消字号消毒液的证件及登记本

证件：生产企业厂家卫生许可证、产品的卫生部卫生许可批件、经营许可证

安全评价报告

督查记录

;设备部门

一次性医疗用品证件及登记本

证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营许可证，无菌产品每批均需产品检验报告

登记本：产品名称、生产或经营单位、三证编号、有效期

督查记录

;总务后勤部门

医院污水处理

医疗废物处理

培训记录、日常运行记录、督查记录、监测记录

;临床感染管理小组

专人负责，建立相关台账

及时记录

定期检查、反馈;现场检查;每位委员应承担一部分感染管理工作

护理部--消毒隔离工作的执行

医务科—抗生素合理使用

科教科--感染管理相关三基培训

总务科--医疗废物、医院污水管理

预防保健科—传染病预检、分诊管理

检验科—微生物标本正确采集与送检

;专职人员配备：1人/250张床位；

由不同专业背景人员组成；

提供专业资格证书、岗位培训证书（感染管理工作满一年）；

科主任应有副高专业资格证书；

参加省感控家园网站学习，取得管理员证书；

专职人员熟练掌握相关知识

;小组组成：

临床科室可以科或病区为单位设感染管理小组；

小组由科/病区主任、护士长、监控医生及护士组成；

小组职能：

结合科室特点制定制度；对科室感染管理工作有