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冠折烤瓷修复病历书写范文

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

联系方式：[联系方式]

二、主诉

左上后牙折断1周。

三、现病史

患者于1周前因进食硬物时不慎导致左上后牙折断，当时自觉疼痛明显，冷热刺激疼痛加剧，未进行特殊处理，疼痛持续至今，为求进一步治疗来我院就诊。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。

四、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等全身系统性疾病，否认有药物过敏史，否认有口腔疾病史，否认有外伤史。

五、口腔检查

1.颌面部检查：面部左右对称，无畸形，无肿胀，皮肤色泽正常，颞下颌关节活动正常，无弹响及压痛。

2.口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢和菌斑，牙龈色泽正常，无红肿、出血，牙周袋深度正常，无溢脓。

3.牙列情况：牙列整齐，无明显拥挤或稀疏，咬合关系正常。

4.患牙检查：左上第一磨牙（[牙位]）牙冠折裂，折裂线达龈下约2mm，牙髓暴露，探痛明显，冷热刺激痛剧烈，叩痛（+），松动Ⅰ度，牙龈无明显红肿。X线片显示：患牙根尖周无明显异常，牙周膜间隙增宽。

六、诊断

1.左上第一磨牙冠折伴牙髓暴露

2.左上第一磨牙牙震荡

七、治疗计划

1.根管治疗

-第一次就诊：开髓引流，缓解疼痛。

-第二次就诊：根管预备，清除根管内感染物质。

-第三次就诊：根管充填，封闭根管。

2.桩核冠修复

-根管治疗完成后观察1-2周，若无不适，进行桩核冠修复。

-制取桩核蜡型，制作桩核。

-试戴桩核，调整合适后粘固。

-制取全冠蜡型，制作烤瓷全冠。

-试戴烤瓷全冠，调整咬合及邻接关系，合适后粘固。

八、治疗过程

第一次就诊（根管治疗开髓引流）

1.局部麻醉：常规消毒铺巾，用利多卡因在患牙颊舌侧局部浸润麻醉，麻醉效果满意。

2.开髓：使用高速涡轮机配备裂钻，在患牙颌面中央开髓，穿通髓腔，可见大量脓血溢出，用生理盐水反复冲洗髓腔，直至冲洗液清亮。

3.放置引流条：将丁香油棉球放置于髓腔内，开放引流，以缓解髓腔内压力，减轻疼痛。

4.医嘱：嘱患者避免用患牙咀嚼食物，保持口腔清洁，遵医嘱服用抗生素预防感染，1周后复诊。

第二次就诊（根管预备）

1.去除引流条：患者按时复诊，检查患牙无明显疼痛，去除髓腔内丁香油棉球。

2.根管探查：用根管锉探查根管，确定根管数目、长度及弯曲情况。左上第一磨牙为三根，近颊根、远颊根和腭根，使用根管长度测量仪测量根管工作长度，近颊根为[X]mm，远颊根为[X]mm，腭根为[X]mm。

3.根管预备：采用逐步后退法进行根管预备，从15根管锉开始，依次递增，每更换一次锉，均用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗根管，以清除根管内的感染物质和碎屑。最终根管预备至40主尖锉，根管壁光滑，无台阶形成。

4.封药：用棉捻吸干根管内水分，将氢氧化钙糊剂导入根管内，用氧化锌丁香油粘固粉暂封窝洞。

5.医嘱：嘱患者避免用患牙咀嚼食物，保持口腔清洁，1周后复诊。

第三次就诊（根管充填）

1.去除暂封物：患者按时复诊，检查患牙无明显疼痛，去除暂封的氧化锌丁香油粘固粉。

2.根管消毒：用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗根管，再用棉捻吸干根管内水分。

3.根管充填：采用冷牙胶侧方加压充填法进行根管充填，将主牙胶尖蘸取根管封闭剂缓慢插入根管至工作长度，用侧压器向一侧加压，插入副牙胶尖，依次充填，直至根管充填严密。

4.充填窝洞：用玻璃离子水门汀充填窝洞，恢复患牙外形。

5.X线片检查：拍摄X线片，显示根管充填良好，恰填。

6.医嘱：嘱患者避免用患牙咀嚼硬物，观察1-2周，若无不适，复诊进行桩核冠修复。

桩核冠修复

1.牙体预备

-去除充填物：用高速涡轮机去除根管内的玻璃离子水门汀充填物，暴露根管。

-根管预备：选择合适的桩核系统，根据桩核的要求，使用配套的根管预备钻对根管进行预备，预备长度约为根长的2/3-3/4，直径约为根径的1/3。

-牙体预备：使用金刚砂车针对剩余牙体组织进行预备，去除薄壁弱尖，均匀磨除牙体组织约1.5-2.0mm，以提供足够的空间容纳烤瓷全冠。

2.制取桩核蜡型

-硅橡胶取模：用硅橡胶制取患牙根管及牙体预备后的印模，要求印模清晰，无气泡、无变形。

-制作桩核蜡型：在模型上制作桩核蜡型，要求桩核与根管及牙体组织密合，形态合适，边缘光滑。

3.制作桩核

-包埋铸造：将制作好的桩核蜡型进行包埋，然后放入铸造机中进行铸造，制作出金属桩核。

-打磨抛光：对铸造好的桩核进行打磨抛光，使其表面光滑，无毛刺。

4.试戴桩