骨科护理查房模板.docxVIP

骨科护理查房模板

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“外伤致右下肢疼痛、活动受限2小时”入院。患者于2小时前不慎从高处坠落，右下肢着地，当即感右下肢剧烈疼痛，不能站立及行走，由家属急送我院就诊。

既往史：有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及输血史。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP138/86mmHg。神志清楚，痛苦面容，心肺听诊无明显异常。右下肢肿胀明显，畸形，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右足背动脉搏动可触及，右下肢感觉、运动功能部分受限。

辅助检查：右下肢X线示右股骨干骨折；血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

初步诊断：右股骨干骨折；高血压病2级，中危组。

二、护理评估

1.身体状况评估

-局部情况：右下肢肿胀、畸形，疼痛明显，活动受限。骨折部位周围皮肤有擦伤，有少量渗血。

-全身情况：生命体征基本平稳，但因疼痛患者精神状态欠佳，睡眠质量差。

2.心理-社会状况评估

-患者对骨折的预后存在担忧，害怕影响日后的生活和工作，表现出焦虑、紧张的情绪。

-家属对疾病相关知识了解较少，缺乏护理经验，但对患者关心程度高，希望能积极配合治疗和护理。

3.疼痛评估

-采用数字评分法（NRS）评估，患者疼痛评分为7分，疼痛剧烈，难以忍受，影响睡眠。

4.营养状况评估

-患者近期食欲欠佳，饮食摄入量减少。既往营养状况良好，无明显消瘦。

三、护理诊断

1.急性疼痛：与骨折创伤、局部组织损伤有关。

2.躯体活动障碍：与骨折、疼痛及制动有关。

3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部组织受压、牵引或石膏固定有关。

4.焦虑：与担心骨折预后、影响生活和工作有关。

5.潜在并发症：脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、感染、深静脉血栓形成等。

6.知识缺乏：缺乏骨折治疗、护理及康复相关知识。

四、护理目标

1.患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

2.患者能在护士或家属协助下进行适当的活动，逐步恢复肢体功能。

3.患者皮肤保持完整，无压疮等皮肤问题发生。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果。

6.患者及家属了解骨折治疗、护理及康复的相关知识。

五、护理措施

1.疼痛护理

-观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间，做好疼痛评估记录。

-遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物的疗效和不良反应。

-采用非药物止痛方法，如抬高患肢、冰敷（受伤后24-48小时内）、分散注意力等。

-为患者创造安静、舒适的环境，保证充足的睡眠，以提高患者对疼痛的耐受性。

2.躯体活动障碍护理

-协助患者保持正确的体位，患肢抬高15-30°，以促进静脉回流，减轻肿胀。

-指导患者进行患肢肌肉等长收缩练习，如股四头肌等长收缩，每次收缩持续5-10秒，重复10-20次为一组，每天进行3-4组。

-在医生允许的情况下，逐步协助患者进行关节活动，如膝关节屈伸活动，活动范围由小到大，循序渐进。

-鼓励患者使用辅助器具，如拐杖、轮椅等，以增加活动的安全性。

3.皮肤护理

-保持床单清洁、干燥、平整，定期更换床单。

-协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。

-观察牵引或石膏固定部位的皮肤情况，如有红肿、疼痛、瘙痒等异常，及时处理。

-对骨隆突处，如骶尾部、足跟等部位，可使用减压贴或气垫圈进行保护。

4.心理护理

-主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的担忧和诉求。

-向患者及家属介绍骨折的治疗方法、预后情况，增强患者战胜疾病的信心。

-鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，营造良好的家庭氛围。

-组织康复患者进行经验交流，让患者了解康复的过程和效果，减轻焦虑情绪。

5.潜在并发症的观察与护理

-脂肪栓塞综合征

-密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸情况等，如患者出现呼吸困难、发绀、意识障碍等症状，应及时通知医生。

-遵医嘱给予吸氧、补液等治疗，维持患者的呼吸和循环功能。

-骨筋膜室综合征

-观察患肢的肿胀程度、疼痛性质、感觉及血运情况，如患者出现患肢剧烈疼痛、肿胀加剧、感觉麻木、被动牵