ACS诊断危险分层PPT课件.ppt

诊断标准心脏生物标志物(肌钙蛋白)增高并有以下至少1项心肌缺血的证据：1）心肌缺血临床症状；2）心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞。3）心电图出现病理性Q波；4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；*传统观点（3+2）缺血性胸痛的病史心电图ST-T的动态演变心肌酶学的升高*目前观点（1+1）+1项心肌缺血证据：心肌缺血的症状新的ST段改变或LBBB出现病理性Q波影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常心肌生化标记物增高（最好是肌钙蛋白）1*右室心肌梗死临床三联征：低血压、肺野清晰、颈静脉压；心电图诊断标准：1右胸前导联(尤为V4R)ST段抬高≥0.1mV;2ST段抬高V4RV3R；梗死相关血管：100%为RCA；处理：1应避免使用利尿剂和血管扩张剂(如阿片类、硝酸酯类和ACEI／ARB);2积极经静脉扩容治疗对多数患者有效，此时，最好进行血液动力学监测。若补液1000～2000ml血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药(例如多巴胺)。3合并房颤时，应迅速复律，以保证心房收缩，加强右心室的充盈。***早期再灌注治疗策略下述情况优选溶栓：1、就诊早：发病时间≦3h且不能及时进行介入治疗（door-to-balloon时间90min）；2、介入治疗不可行：导管室被占用或不存在，动脉穿刺困难，不能到达有经验的导管室；3、介入治疗不能及时进行：转运时间长,（door-to-balloon）时间-（door-to-溶栓）时间（相对延误时间）60min;door-to-balloon时间90min;*溶栓适应证：(1)发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者(I，A)。 (2)发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间90(I，B)。(3)对发病12—24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0．1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(IIa，B)。*溶栓治疗绝对禁忌症既往有出血性卒中1年内其它卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（2~4W）活动性内脏出血（月经除外）可疑性主动脉夹层*溶栓剂选择：(1)非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。(2)特异性纤溶酶原激活剂：最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、瑞替普酶。*溶栓疗效评估：血管再通的间接判定指标包括：(1)60—90min内抬高的ST段至少回落50％。(2)CK-MB酶峰提前到14h内。(3)2h内胸痛症状明显缓解。(4)治疗后的2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。*下述情况优选介入治疗：1.有经验丰富的导管室及心外科支持，进门-球囊时间–进门-溶栓时间（相对延误时间）60min；2.高危STEMI，心源性休克，Killip分级≧3级；3.溶栓禁忌：包括出血风险增加及颅内出血；4.就诊晚（发病时间3h）；5.诊断STEMI有疑问；*五、抗栓和抗心肌缺血治疗（一）抗栓治疗1.抗血小板治疗：(1)阿司匹林：300mg负荷量，继以100mg/d维持；(2)氯吡格雷：直接PCI前300mg-600mg负荷量继以75mg/d维持；起效时间：600mg/至少2h；300mg/至少6h；75mg/d/至少7d;植入支架者（BMS或DES）：至少12月，DES可考虑至15月以上(3)或使用替格瑞洛180mg负荷量，继以90mgbid维持12月*2.抗凝治疗：凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。(1)普通肝素(2)低分子肝素，由于其应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建