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中医规培接诊能力考核病历范文

患者基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

职业：退休工人

民族：汉族

婚姻状况：已婚

出生地：[具体地名]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

入院时间：[具体年月日时分]

记录时间：[具体年月日时分]

发病节气：[节气名称]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复胸闷、胸痛5年，加重1周。

现病史

患者于5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可向左肩部放射，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，每年发作3-5次，曾于当地医院就诊，诊断为“冠心病心绞痛”，给予阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯缓释片等药物治疗，症状控制尚可。

近1周来，患者因劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作2-3次，每次发作持续时间延长至5-10分钟，含服硝酸甘油后缓解时间较前延长，为进一步诊治收入我科。发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，纳食减少，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟30年，平均20支/日，已戒烟2年；少量饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮白酒约50ml。生活规律，饮食偏咸。

婚育史

25岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1子1女，均体健。

家族史

父亲因“心肌梗死”去世，母亲健在，有2个哥哥，均患有高血压病。家族中无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发花白、分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

-胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动受限，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

中医望、闻、问、切诊

-望诊：神志清楚，面色晦暗，形体适中，唇色紫暗，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白。

-闻诊：语言清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味。

-问诊：除现病史所述症状外，患者自述时有头晕、乏力，活动后加重，畏寒肢冷，夜尿频多，每晚2-3次。

-切诊：脉象弦涩。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-生化检查：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，血糖5.5mmol/L，肝肾功能正常。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶15U/L。

-心电图检查：窦性心律，ST段V?-V?导联压低0.1-0.2mV，T波倒置。

-心脏超声检查：左心房内径38mm，左心室内径48mm，室壁运动正常，射血分数60%。

初步诊断

-中医诊断

-病名：胸痹

-证型：心血瘀阻证

-西医诊断

-冠心病不稳定型心绞痛

-高血