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中医病历书写的格式及范文

一般项目

1.姓名：患者的真实姓名，要求准确无误，避免同音不同字等错误，以确保病历的唯一性和准确性，便于后续的医疗追溯和管理。

2.性别：明确记录患者的生理性别，因为不同性别在生理特点、疾病谱等方面存在差异，对诊断和治疗有一定的参考意义。

3.年龄：精确记录患者的年龄，对于儿科、老年病等不同年龄段的疾病诊断和治疗方案的制定至关重要。年龄有时还会影响药物的剂量和使用方法。

4.婚姻：记录患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异、丧偶等。婚姻状况可能与某些疾病的发生、发展以及患者的心理状态有关。

5.民族：了解患者的民族，某些民族可能有独特的生活习惯、饮食习惯和遗传背景，这些因素可能与疾病的发生和治疗反应相关。

6.职业：记录患者的职业，一些职业可能会接触到特定的有害物质或有特定的工作强度和工作环境，这些都可能成为疾病的诱因。例如，长期从事井下作业的矿工可能易患尘肺病。

7.出生地：记录患者的出生地，某些地区可能存在特定的地方病，了解出生地有助于判断是否与地方病相关。

8.常住地址：详细记录患者的常住地址，便于在需要时进行随访和联系。

9.电话号码：提供患者或其家属的联系电话，方便医院在必要时与患者沟通，如告知检查结果、安排复诊等。

10.入院日期：精确到年、月、日、时，记录患者实际进入医院的时间，这对于判断疾病的发展过程和治疗的时效性有重要意义。

11.记录日期：记录病历书写的具体时间，确保病历的时效性和准确性，也便于医疗团队了解病情记录的先后顺序。

12.发病节气：记录患者发病时的节气，中医认为节气的变化与人体的生理和病理状态密切相关，不同节气可能导致不同的疾病发生或加重。

13.病史陈述者：明确提供病史信息的人员，如患者本人、家属或其他知情人。如果不是患者本人，需要评估病史陈述者的可靠性。

主诉

主诉是患者就诊的主要痛苦（症状或体征）及持续时间。要求重点突出、简明扼要，一般不超过20字。例如“反复咳嗽、咳痰5年，加重伴气短1周”，清晰地表明了主要症状和时间跨度，能让医生快速抓住关键信息，初步判断疾病的大致情况。

现病史

1.起病情况与患病的时间：详细记录起病的缓急、具体的发病时间。突然起病还是缓慢起病对于疾病的诊断有重要提示作用，如急性心肌梗死多为突然起病，而慢性支气管炎则多为缓慢起病。

2.主要症状的特点：描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。例如，对于腹痛患者，要记录腹痛的具体部位（上腹部、下腹部、脐周等）、疼痛的性质（隐痛、胀痛、绞痛等）、疼痛的程度（轻度、中度、重度）、发作的频率（是阵发性还是持续性）、每次疼痛持续的时间以及什么情况下疼痛会缓解或加重（如进食、排便、体位改变等）。

3.病因与诱因：尽可能了解可能的病因和诱因，如是否有外感风寒、饮食不节、情志刺激、劳累过度等。这些信息有助于明确疾病的病因病机，为中医的辨证论治提供依据。

4.病情的发展与演变：记录疾病从起病到就诊时的发展变化过程，包括症状的增减、病情的轻重变化等。例如，感冒患者最初可能只有鼻塞、流涕等症状，后来出现发热、咳嗽加重等，这反映了病情的发展演变。

5.伴随症状：详细记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对于鉴别诊断和辨证分型有重要意义。如咳嗽患者伴有发热、咳痰的颜色和质地等情况，有助于判断是风寒咳嗽还是风热咳嗽。

6.诊治经过：记录患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括在其他医院的检查结果（如实验室检查、影像学检查等）、诊断名称、使用过的药物及治疗效果等。这可以避免重复检查和治疗，为当前的诊断和治疗提供参考。

7.病程中的一般情况：记录患者在患病期间的精神状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况，这些信息可以反映患者的整体身体状况和正气的盛衰。

既往史

记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与现病可能有关的疾病。例如，对于高血压患者，要了解其是否有糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，因为这些疾病之间可能相互影响，在治疗时需要综合考虑。同时，还要记录预防接种史、手术外伤史、输血史等。

个人史

1.生活经历：包括出生地、居住地、旅居地等，了解患者的生活环境和生活习惯，某些地区的环境因素和生活方式可能与疾病的发生有关。

2.饮食起居：记录患者的饮食习惯，如是否偏好辛辣、油腻、生冷食物，是否有酗酒、吸烟等不良嗜好。起居习惯方面，了解患者的作息时间是否规律，是否经常熬夜等。

3.情志状态：关注患者的情绪变化，如是否长期处于焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪中，情志因素在中医病因学中占有重要地位，许多疾病的发生和发展都与情志失调有关。

4.婚姻生育：对于已婚患者，记录其婚姻生活是否和谐，女性患者还要记录月经史、生育史等，这些信息对于