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中医鼻病历书写范文

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]出生地：[出生地]

常住地址：[地址]联系方式：[电话]

入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]

发病节气：[节气]病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

一、主诉

反复鼻塞、流涕伴嗅觉减退[X]年，加重[X]月。

二、现病史

患者自述于[具体年份]无明显诱因下开始出现鼻塞，呈间歇性，时轻时重，遇寒或晨起时症状明显，伴有流清涕，量较多，嗅觉稍有减退，未予重视及正规治疗。此后症状反复发作，鼻塞逐渐转为持续性，流涕转为黏白涕，嗅觉减退较前加重。近[X]月来，因劳累及受凉后上述症状明显加重，鼻塞严重，双侧鼻腔均不通气，需张口呼吸，夜间睡眠受影响，流涕增多，呈黄稠涕，嗅觉明显减退，仅能闻到较浓烈气味，伴头痛，以双侧前额部及鼻根部为主，呈胀痛感，无涕中带血，无鼻出血，无打喷嚏、鼻痒等不适，无视力下降、复视等眼部症状，无耳鸣、耳闷、听力下降等耳部症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“鼻渊（中医病名）、慢性鼻窦炎（西医病名）”收入院。

本次发病以来，患者精神尚可，睡眠欠佳，因鼻塞夜间常辗转反侧，饮食一般，食欲稍减，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

四、个人史

生于原籍，久居本地，未到过疫区及流行病区。生活规律，无烟酒等不良嗜好。工作环境较为潮湿，有粉尘接触史。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：20次/分

-血压：120/80mmHg

2.整体状况

-神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。面色稍黯，形体适中，步态正常。

3.皮肤黏膜

-全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，毛发分布正常，皮肤弹性可，无水肿。

4.头面部

-头颅无畸形，头发乌黑，有光泽，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻梁无偏曲，双侧鼻前庭皮肤无红肿、皲裂，双侧鼻翼无煽动。口唇红润，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽黏膜稍充血，双侧扁桃体无肿大。

5.颈部

-颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大，气管居中。

6.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

8.脊柱四肢

-脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。

9.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

八、专科检查

1.外鼻：外鼻无畸形，鼻梁无塌陷或偏斜，鼻背皮肤正常，无红肿、压痛。

2.鼻前庭：双侧鼻前庭皮肤无红肿、皲裂，无异常分泌物，鼻毛分布正常。

3.鼻腔

-鼻黏膜充血、肿胀，以中鼻道及下鼻甲为甚。双侧下鼻甲肥大，表面光滑，呈暗红色，触之柔软，有弹性，对1%麻黄碱收缩反应尚可。中鼻道可见大量黄稠脓性分泌物积聚，呈条索状，自鼻窦开口处流出。嗅裂黏膜肿胀，嗅区可见少量黏性分泌物。鼻中隔基本居中，无明显偏曲。

4.鼻窦

-双侧上颌窦、额窦及筛窦区有压痛，以双侧上颌窦区压痛明显。鼻窦体表投影区皮肤无红肿。

九、辅助检查

1.鼻窦CT扫描：双侧上颌窦、筛窦及额窦内可见密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液，以双侧上颌窦为著，窦壁骨质未见明显破坏。

2.鼻内镜检查：鼻黏膜充血、肿胀，中鼻道可见脓性分泌物，钩突肥大，筛泡增大，鼻窦开口堵塞。嗅裂黏膜肿胀，嗅区可见少量黏性分泌物。

3.血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

十、中医辨病辨证依据

1.辨病依据：患者以