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中小学生健康体检表
（2024年版）
学校名称：班级：年级班体检日期：年月日
学生姓名：性别：家庭住址：
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□肾炎□风湿病
地方病：其它疾病（病名）：
既往疾病诊断日期：年月日
检查类别
检查项目
形态指标检查
身高（cm）
体重（cm）
腰围（cm）
臀围（cm）
医师：
内科检查
心
肺
肝
脾
肺活量（ml）
医师：
外科检查
头部
颈部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医师：
耳鼻喉科检查
听力
外耳道
鼓膜
外鼻
嗅觉
扁桃体
医师：
眼科检查
眼外观
右
远视力
右
屈光度
右
左
左
左
眼位
右
△眼压
右
色觉
左
左
医师：
检查类别
检查项目
口腔科检查
牙齿
恒牙数
龋齿
牙周
医师：
实验室检查
血常规
肝功能
结核分枝杆菌感染检测
医师：
△功能科检查
超声检查
医师：
检查结论
正常
需复查项目
初步诊断
主检医生签名
备注：△为选择项目。
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