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食源性疾病病例监测表

格

RevisedbyPetrelat2021

附录1食源性疾病监测相关表格

附表1-1食源性疾病病例监测信息表

附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡

附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表

附表1-4食源性疾病病例监测编码规则

附表1-1食源性疾病病例监测信息表

一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：

门诊号*：是否住院：是否住院号：

姓名*：性别*：男女监护人姓名：

身份证号：

出生日期*：年月日单位：联系方式*：

病人属于*：本县区本市其它县区本省其它城市外省港澳台外籍

现住地址*：省市县（区）镇行政村自然村（填

写详细）

患者职业*：

儿童学生农民民工餐饮食品业医务人员干部职员离退人员教师

家务及待业其他

二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）

全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统

□发热℃□恶心□黑便□呼吸短促□胸闷

□面色潮红□呕吐：次/天□其他□咯血□胸痛

□面色苍白□腹痛□便秘□呼吸困难□心悸

□发绀□腹泻：次/天□里急后重□其他：□气短

□脱水性状□水样便□其他：□其他：

□口渴□米泔样便

□浮肿□粘液便

□体重下降□脓血便

□寒战□洗肉样变

□乏力□鲜血样便

□贫血泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织

□肿胀□尿量减少□头痛□眼睑下垂□瘙痒

□失眠□背部/肾区疼痛□昏迷□肢体麻木□烧灼感

□畏光□肾结石□惊厥□末梢感觉障□皮疹

□口有糊味□尿中带血□谵妄碍□出血点

□金属味□其他：□瘫痪□瞳孔异常：□黄疸

□肥皂/咸味□言语困难□扩大□其他：

□唾液过多□吞咽困难□固定

□足/腕下垂□感觉异常□收缩

□色素沉着□精神失常□针刺感

□脱皮