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2024胰腺癌围手术期营养治疗的策略

摘要：胰腺癌患者围手术期易发生营养不良。术前营养不良因素包括胰腺功能不全与肿瘤引起的代谢改变,术后应激与炎症等因素增加了短期内营养不良风险,围手术期营养不良是导致整体预后不良的独立危险因素,因此有必要开展全程化营养管理。入院后患者常规进行营养筛查,应用量化的营养筛查工具可以判断营养风险,对于营养风险较高的患者需进一步行营养评估,加速康复外科建议术前出现体重丢失?15%或体质指数＜18.5kg/m2的患者行营养治疗,营养治疗遵循阶梯递升式原则,术前营养状态将影响手术时机的选择。单一指标无法完整描述术后患者的营养状态,建议采用多种方式动态监测营养状况并综合分析。术后营养治疗需结合患者病情与营养状况制订个体化方案,合理选择营养治疗途径能避免为患者带来额外的痛苦与经济负担。早期经口进食被认为是安全有效的,但对于口服耐受不佳的患者应及时启动人工营养。肠内营养具有维持肠道功能等优势,但全肠外营养在严重肠瘦、胃排空延迟等并发症治疗中具有巨大价值。

胰腺癌患者容易发生营养不良,主要与胰腺生理功能障碍、机体代谢异常有关。胰腺癌患者无论选择何种治疗方式,短期内都会面临营养状况恶化风险。围手术期营养治疗能提高整体治疗耐受性,改善预后生存。本文根据胰腺癌围手术期营养不良因素,评估不同营养治疗选择,以期为临床实践提供参考。

1围手术期营养不良因素

1术前营养不良因素由于胰腺癌早期症状隐匿,患者伴随持续性营养消耗,约85%的患者在就诊时出现体重减轻［1］,近80%患者发生肿瘤相关性营养不良［2］,原因包括:①摄入不足。近50%的可切除胰腺癌患者每日摄入能量低于需要量的75%［2］0研究表明存在多种因素造成胰腺癌患者进食减少,如肿瘤分泌因子(Dilp8sUpd2)［3］与促炎细胞因子(肿瘤坏死因子α白介素-1)［4］干扰食欲调节;消化不良、慢性癌痛等因素导致进食后不适;焦虑、恐惧、抑郁等心理障碍造成患者主观厌食等。

②吸收障碍。胰腺癌患者发生恶液质时会出现显著的骨骼肌减少,研究发现早期的组织消耗与胰腺外分泌功能不全(PEl)有关⑸。PEI的主要机制是主胰管阻塞、腺体纤维化、外分泌部细胞减少,使胰酶分泌减少或分泌不同步⑹。PEI导致营养物质吸收障碍时可伴随腹泻、脂肪泻等症状。肿瘤侵袭会造成胰腺外器官功能障碍,伴随梗阻性黄疸时破坏肝肠循环,导致脂质吸收不良,出现消化道梗阻时患者易发生内环境紊乱。③消耗增加与代谢紊乱。胰腺癌患者的静息能量消耗(REE)较高［7］,但REE与摄食之间的反馈机制不全,热量摄入不足,出现能量负平衡［8］。呼吸嫡较低提示机体供能底物的改变,脂肪酸氧化和氨基酸糖异生增多,蛋白合成下降［9］。止匕外,对于行新辅助治疗(NAT)以获得根治性切除可能的胰腺癌患者,术前应注意化疗药物不良反应导致的营养恶化风险［10］。

2术后营养不良因素需求增加与代谢改变是造成术后短期内营养不良风险升高的主要原因,在切除原发灶和周围组织后,胰十二指肠切除术(PD)需进一步完成消化道的吻重建,恢复需要充足的能量与底物供应。手术带来的解剖与生理改变造成短期内营养吸收障碍、PEl与糖代谢紊乱的发生率较术前升高［11］o术后创伤应激使机体分解代谢增加，表现为高血糖症,能量消耗增高和蛋白质分解增强。胰腺术后并症是术后易发生营养不良的另一重要因素,主要包括胰瘦、胆瘦、乳糜漏、术后出血、腹腔感染、胃排空延迟(DGE)等,其临床表现与严重程度复杂多变,增加了营养不良的风险。掌握胰腺癌患者围手术期各阶段影响营养状态的因素,是营养治疗策略的重中之重。

2术前营养评估与治疗

1营养筛查和营养评估患者入院后如何进行营养管理,美国肠外肠内营养学会建议:全程化的营养管理应包括营养筛查、营养评估、营养干预及营养监测［12］。营养风险是指营养相关因素对临床结局造成不利影响的风险,高营养风险对胰腺癌患者围手术期的影响体现在住院时间延长、住院费用增加、感染相关并发症发生率增高［13］。

通过量化的工具可以判断营养风险,常用的营养筛查工具包括营养风险筛查2002(NRS2002),营养不良通用筛查工具(MUST),微型营养评估简表(MNA-SF)等(表1)。

表I成人营养简杳工具

营养一仓IH

包含参数 部估结果

NRS2002

疾病严重程度 V3分:曾不存在营养风险

营养状况评分 ?3分:存在营养风险

年龄W分

MUST

体质指数 0分:低背养风险

体重变化情况 I分:中等营养风愉

摄食M少=5d（息性疾病影响） 2分:高营养风险

MNA-SF

近3个月体重变化 Bll分:营养良好

近3个月急性疾病或精神创伤 Wll分:营养不良

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