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必威体育精装版：多米诺肝移植临床应用指南

随着肝移植基础理论研究的深入和外科技术的成熟，以及社会经济发展和精神文明的进步，肝移植得到广泛的临床应用，受益人群规模越来越大。虽然公民逝世后器官捐献数量逐渐增加，但肝脏供者短缺仍成为限制肝移植临床应用的核心矛盾。

劈离式肝移植和活体肝移植是扩大供者池选择和增加器官利用率的有效技术手段，多米诺肝移植作为一种特殊的活体肝移植技术，可以有效扩大供者池选择范围，增加供肝来源[1-2]。

虽然多米诺肝移植的临床应用不断增加，但仍然存在理论认知不足和技术操作不规范的现象，如多米诺供肝适应证选择不当导致发生获得性代谢疾病，或由于移植手术方式选择问题导致的效果不良，影响多米诺肝移植受者的临床预后并增加医学伦理风险。因此，在肝移植系统评估基础上，为进一步规范多米诺肝移植的临床管理，中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家根据国内外相关研究进展和指南制订《多米诺肝移植临床应用指南(2024版)》(以下简称本指南),从多米诺供肝适应证选择、受者选择原则、外科技术要点、医学伦理及创新应用等方面进行规范、总结。

本指南中的循证医学证据等级评估和推荐意见分级采用证据评价与推荐意见分级、制定和评价方法学(gradingofrecommendations,

assessment,developmentandevaluation,GRADE)系统。见表1。

一、多米诺肝移植定义

经典多米诺肝移植定义：多米诺肝移植是利用1例肝移植受者的病肝作为另1例受者的供肝，进行肝移植的治疗方式[3]。见图1。多米诺肝移植供者接受经典供肝来源方式(心脏或脑死亡供肝以及活体供肝)行肝移植，治疗目的是根治或纠正自体肝脏疾病所导致的代谢缺陷。作为多米诺供肝，除其存在特殊的代谢缺陷，肝脏其他结构和功能均正常，所以在特定的多米诺肝移植受者体内环境下，由于身体其他部位存在适当的代谢酶活性，多米诺供肝的代谢缺陷不会导致多米诺肝移植受者发生临床病理改变。理想的多米诺供肝是其主要疾病不应导致多米诺肝移

植受者出现新发获得性疾病，或仅出现临床上无意义的代谢变化[4]。

二、多米诺肝移植供肝适应证的选择

1995年实施第1例多米诺肝移植，通过近30年的临床实践，多米诺肝移植获益人群不断增加，多米诺供肝适应证的选择范围不断扩大。多

米诺供肝的经典适应证包括：家族性淀粉样变性伴多发神经病变

(familialamyloidpolyneuropathy,FAP)、枫糖尿症、原发性家族性高胆固醇血症等。本指南将详细陈述这3种常见适应证。获益于医学基础理论的进展和肝移植外科技术的进步，部分代谢性肝脏疾病也被作为多米诺供肝进行临床实践，特定选择条件下多米诺供肝适应证包括：甲基丙二酸血症、丙酸血症、鸟氨酸氨基甲酰转移酶缺乏症、克里格

勒-纳贾尔综合征、高同型半胱氨酸血症、高草酸盐尿症等[5-9]。临床治疗证实上述代谢性疾病作为多米诺供肝进行肝移植的短期疗效非常好，但长期疗效数据仍有待于循证观察。转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发神经病(transthyretinamyloidpolyneuropathy,TTR-FAP)是家

[22]。

族性淀粉样变性病中最常见的一种，该病由转甲状腺素蛋白编码基因突变引起，其起病年龄与具体突变种类相关，但临床症状一般于30岁以后出现。致病蛋白主要在肝脏中产生并以淀粉样物质形式沉积在心脏、肾脏、神经系统中从而致病、致死[10]。1991年起肝移植被确立为

TTR-FAP的主要治疗手段[11]。由于该病不会使肝脏的结构和功能发生显著改变，且起病年龄较晚，因此原理上TTR-FAP肝脏是多米诺肝移植的良好供肝，并于1995年首次得到证实[12]。单中心长期队列随访结果显示：TTR-FAP用于多米诺肝移植在肝癌及非肝癌受者中的5年生存率分别为15%及80%,与常规原位肝移植比较，差异无统计学意义[13]。但TTR-FAP行多米诺肝移植可能使受者出现获得性神经病变或心脏病变：既往单中心队列研究报道移植后10年16%~43%受者出现新发淀粉样变，平均发病时间8.5年，个案报道最短发病时间为2年，1例曾因呼吸衰竭致死[14-17];多中心横断面研究结果显示：87%受者存在心电图或超声心动图异常[18];有个案报道移植术后16年出现淀粉样变相关心力衰竭[19]。由于不同的TTR突变引发临床进展的速度不同，因此需根据供者的TTR-FAP病程决定受者的随访监测强度，并予以基因治疗等缓解上述病变[20]。Stangou等[21]于2010年发