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必威体育精装版：恶性肿瘤免疫治疗技术应用指南

恶性肿瘤是威胁人类健康和生命的主要疾病之一，其发病率逐年增高。世界卫生组织(WHO)专家预测，2020年全球人口80亿，癌症新发病例将达到2000万，其中死亡病例1200万，癌症将成为影响人类健康的重要疾病，并成为全球最大的公共卫生问题[1]。长期以来，手术、放疗和化疗是肿瘤治疗的常规手段，但目前许多肿瘤无法采用上述方法实现治愈。随着目前生物科技的迅速发展和对肿瘤发生及进展机制的深入研究，免疫治疗已经成为肿瘤综合治疗的新模式。虽然现在该治疗模式尚不能替代传统手段，但在提高手术、放化疗疗效以及延长患者生存期、改善生存质量方面已经受到了越来越多的认可。因此，中国抗癌协会(CACA)组织了相关领域专家，在现有循证医学证据基础上，结合国内外指南和共识，制订了恶性肿瘤免疫治疗技术应用指南，希望对从事临床免疫治疗的医师有所助益。

01、CAR-T治疗技术

1.1CAR-T细胞在血液瘤中的应用

1.1.1适用指征

一般要求：1)卡氏(karnofsky,KPS)评分≥50分或ECOG体力状态评

分(easterncooperativeoncologygroupperformancestatus,ECOGPS)≤2分。2)具有良好的心、肺、肝脏功能，左心室射血分数(LVEF)

≥50%;谷丙转氨酶(glutamicpyruvictransaminase,GPT又称ALT)谷草转氨酶(glutamicoxaloacetictransaminase,GOT又称AST)正常3倍、胆红素2.0mg/dL;室内空气患者血氧饱和度≥92%。3)无活动性感染。4)预计生存期12周。5)免疫组织化学或流式细胞术检测瘤细胞相应靶点阳性。纳基奥仑赛[CD19嵌合抗原受体T细胞(chimericantigenreceptorTcell,CAR-T)]可用于复发难治成人急性淋巴细胞白血病；伊基奥仑赛(BCMACAR-T)可用于治疗复发性或难治性多发性骨髓瘤成人患者，过去至少经过三线治疗(至少使用了一种蛋白酶抑制剂和免疫调节剂);泽沃基奥仑赛(BCMACAR-T)可用于治疗既往接受过至少3种治疗后疾病进展(包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂)的复发/难治性多发性骨髓瘤成人患者[2]。

1.1.2操作流程

1)淋巴细胞采集：一般要求患者血小板50×109/L,供者血红蛋白60g/L采集单个核细胞总数109个淋巴细胞采集量一般为60～600×106/kg以确保充足T细胞原料[3].患者前期接受的治疗药物可能影响CAR-T细胞活性，不同治疗或药物在采集T细胞前需有一定洗脱期。

2)预处理：常用的预处理方案为环磷酰胺联合氟达拉滨。推荐采用氟达

拉滨(25～30mg/m2/d连用3天联合环磷酰胺(250～500mg/m2/d,连用3~5天)预处理方案[4]。

3)CAR-T细胞输注：一般预处理后48h输注CAR-T细胞，最长不宜超过7天，常规输注剂量为1×106/kg个CAR表达阳性T细胞，推荐输注总剂量2.5×107个CAR表达阳性T细胞[5]。在细胞输注前，可选择使用对乙酰氨基酚和苯海拉明或其他H1-抗组胺药进行预处理，以避免发生超敏反应(建议提前0.5～1.0h使用抗过敏药)。

1.1.3疗效评估

推荐CAR-T细胞输注后第28天或血象恢复后，完成骨髓细胞学检测进行疗效评估。伴髓外病变者，建议在CAR-T治疗28天同时评估髓外病变，MRI、CT或X线片均可作为评估手段，3个月后可考虑PET-CT评估。推荐在半年内每个月进行疗效评估。

1.1.4复发或进展后挽救性治疗

对于急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticleukemia,ALL)急性髓细胞性白血病(acutemyeloidleukemia,AML),目前证据等级最高的预防复发的手段为直接桥接异基因造血干细胞移植(allogeneichematopoieticstemcelltransplantation,allo-HSCT),通过不同靶点

CAR-T细胞序贯输注或者双靶点CAR-T也可进一步减少复发率。CAR-T治疗后复发的治疗，二次CAR-T细胞治疗也值得临床尝试，也可选择参加其他临床试验。

1.2CAR-T细胞在淋巴瘤中的应用

1.2.1弥漫性大B细胞淋巴瘤

目前，国内CAR-T治疗的适应证为经过二线及以上系统治疗的成人弥漫性大B细胞淋巴