胃癌腹膜转移伴腹腔积液的治疗策略.pdfVIP

胃癌腹膜转移伴腹腔积液的治疗策略

【摘要】胃癌腹膜转移发病率高且预后差，多数病人中位生存时间1年。目前，

腹膜转移的诊断主要依靠影像学检查，但隐匿性腹膜转移的诊断仍具有挑战性，

腹腔镜探查不仅能够直观地观察转移性病灶，同时能够进行组织学和脱落细胞学

检测，故应作为胃癌腹膜转移诊断的常规手段。胃癌腹膜转移的治疗是目前研究

的热点，由于存在血浆-腹膜屏障，故单纯的全身系统治疗对胃癌腹膜转移的疗

效有限。近年来各种腹腔内局部治疗的方式愈发受到重视，其中以新辅助化疗联

合腹腔内常温化疗为代表的治疗方式有助于部分伴有中等量腹腔积液的胃癌腹

膜转移病人改善症状、转化为可切除状态，最终延长预后。针对不同严重程度的

胃癌腹膜转移，选择合理的治疗手段及时机，仍是今后研究的重点。

【关键词】胃癌；腹膜转移；腹腔积液；腹腔灌注化疗

腹膜是胃癌常见的转移部位之一，胃癌确诊时伴有腹膜转移的比例为10%~2

7%［1-2］。胃癌腹膜转移病人的预后极差，是导致最终死亡的主要原因之一，

通常中位生存时间1年［3］。因此，胃癌腹膜转移的治疗一直是胃肠外科临床

研究热点，目前通常采取以全身药物治疗为主，腹腔化疗（intraperitonealc

hemotherapy，IPC）、肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）、术中

热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）、腹腔内

加压气溶胶化疗（pressurizedintraperitonealaerosolchemotherapy，PIP

AC）等治疗为辅的综合治疗模式，以期尽可能提高病人的生存质量、延长生存时

间。本文结合文献和笔者中心临床实践，阐述胃癌腹膜转移伴腹腔积液的治疗策

略。

1胃癌腹膜转移的诊断

1.1影像学检查

影像学检查是常见的胃癌腹膜转移的检查手段，其中增强CT因在评估原发

灶大小、形态、浸润深度或淋巴结及血行转移灶中的高敏感度而被广泛应用，但

对微小的腹膜转移病灶检出能力较差［4］。此外，CT对腹腔积液诊断的敏感度

亦较高，在无其他基础疾病的情况下，腹腔积液是胃癌腹膜转移病人常见临床症

状之一，腹腔积液量50mL常提示存在腹膜转移［5］。PET-CT作为一种非侵入

式的检查方法，也常被用于评估腹膜转移的情况。一项共纳入112例胃癌病人的

回顾性研究发现，CT和PETCT对胃癌腹膜转移的检查敏感度分别为76.5%和35.

3%（P0.037），特异度分别为91.6%和98.9%（P0.035）［6］。上述研究结果

提示，PET-CT不易识别微小的腹膜转移病灶，但是由于PET-CT能够明确病灶对

氟代脱氧葡萄糖（FDG）摄取情况，有助于提高诊断的准确率。此外，还有研究

结果发现，不同显影剂对胃癌腹膜转移的检测能力亦有差异［7-8］。虽然PET-

CT在胃癌腹膜转移检测的准确率更高，但由于其高昂的价格及低敏感度，目前

尚未常规用于胃癌腹膜转移诊断。

近年来，得益于影像组学和人工智能技术的进步，有学者提出了应用深度学

习技术，从CT图像中提取特征，用于无创性地诊断胃癌腹膜转移。Jiang等［9］

通过对2000例胃癌病人的CT数据进行分析，开发出PMetNet模型用于识别隐匿

性的胃癌腹膜转移，该模型在验证集的受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AU

C）均0.92，对胃癌腹膜转移识别的特异度在两个验证集中分别为92.9%、98.2%。

Dong等［10］分别对胃癌原发灶和腹膜区域提取影像组学特征，结合Lauren分

型构建的预测模型同样可有效预测腹膜转移的发生。上述研究结果有望进一步提

高胃癌腹膜转移的诊断效率。

1.2腹腔镜探查和脱落细胞学检测

由于影像学及其他检查方法发现胃癌腹膜转移的准确率有限，发生腹膜转移

后病人的后续治疗方案和预后也将随之改变。腹腔镜探查能够直视下评估胃癌的

可切除性、对可疑病灶进行组织活检，同时通过收集腹腔灌洗液进行脱落细胞学

检查，有助于发现腹腔内的隐匿转移［11］。日本《胃癌治疗指南》推荐在需要

接受新辅助治疗的进展期胃癌病人，特别是存在胃癌腹膜转移高危因素的人群，

优先考虑行腹腔镜探查［12］。结合既往文献总结行腹腔镜探查或细胞学检测的

适应证包括：术前CT检查分期为cT3～4N+/0M0期、皮革胃、BormannⅢ/Ⅳ型、

低分化癌等［13-14］。一项Meta分析结果表明，腹腔镜探查在发现胃癌腹膜转

移中的