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自行回家申请(安全协议书)

XXX

周末放学学生自行回家

申请

XXX：

本人叫___________，(男女)，是_______班__________同

学的家长（或监护人），因（孩子安全意识、自我保护意识较

强，家长工作繁忙，其他）等原因，现特向学校申请，周末学

生放学时，该学生不用家长来校接，让其自行回家。

望学校批准。

学校特告知家长：学校放学后，根据家长申请，让学生自

行回家，途中的一切安全事故或意外责任，均由家长承担，与

学校无关。此申请一式两份，学生家长一份，学校一份。

申请人签名：班主任签名：

年月日年月日

XXX（学校盖章处）

年月日

XXX

走读学生自行回家

申请

XXX：

本人叫___________，(男女)，是_______班__________同

学的家长（或监护人），因（孩子安全意识、自我保护意识较

强，家长工作繁忙，其他）等原因，现特向学校申请，学生放

学时，该学生不用家长来学校接，让其自行回家。

望学校批准。

学校特告知家长：学校放学后，根据家长申请，让学生自

行回家，途中的统统安全事故或意外责任，均由家长承担，与

学校无关。此申请一式两份，学生家长一份，学校一份。

申请人签名：班主任签名：