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中国结直肠癌骨转移多学科综合治疗专家共识（2020版）

结直肠癌骨转移会引起疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等一系列骨相关事件(skeletalrelatedevents,SREs)，严重影响患者的生活质量。在控制结直肠癌原发灶的同时，积极预防和治疗骨转移不容忽视。

但是，关于结直肠癌骨转移可供参考的证据非常有限，我们组织多学科专家发布本共识，旨在为处理结直肠癌骨转移提供更为详细的多学科诊疗策略。

结直肠癌骨转移的发生率约为10%～15%，且预后较差，5年生存率甚至低于5%[1,2,3]。有研究表明，直肠癌、淋巴结转移、异时性肺转移是骨转移发生的高危因素，同时，初始性骨转移和结肠癌骨转移是影响患者生存的危险因素[3,4]。结直肠癌骨转移最常见的表现是侵犯部位疼痛，伴或不伴有神经压迫症状。

从原发肿瘤的部位来看，直肠癌较结肠癌骨转移发生率高，转移部位最常见于椎骨，其次是骨盆[5,6,7]。左侧结肠癌主要向椎骨转移，而右侧结肠癌往往向四肢长骨转移[8]。结直肠癌骨转移常合并其他脏器转移，最常见的是合并肺转移和肝转移[4,9]。

骨转移按病变特征可分为以下3种类型，溶骨性、成骨性和混合性。大部分结直肠癌骨转移表现为溶骨性破坏[10]。

诊断方法

病理学诊断是结直肠癌骨转移确诊的金标准，在病理诊断不明确的情况下，骨转移的诊断主要依靠放射性核素显像(ECT)、X线、CT、磁共振成像(MRI)或正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)等影像学检查。

在临床工作中，ECT常作为诊断骨转移的主要手段。它能够早期发现骨骼中成骨、溶骨或混合性骨转移灶，特别是对成骨性转移有独特的优势，具有灵敏度高、不易漏诊的优点。但是，全身各部位骨组织在发生成骨过程或血流增加时，均会伴有双磷酸盐沉积，不仅见于骨的恶性肿瘤，还见于骨转移瘤之外的其他骨病变，因此，ECT诊断骨转移的特异度较低。专家组推荐，对于高度怀疑骨转移或CT等影像学检查提示骨转移的患者，应行ECT检查进一步明确诊断。

X线是骨科常规检查方法，可鉴别溶骨性和成骨性破坏，但对早期骨转移瘤的检测灵敏度低，难以发现早期转移灶。并且在骨小梁破坏50%时，才有可能在X线平片上见到明确的骨破坏征象[10]，且容易被老年性的骨质疏松所掩盖。另外，X线平片对锁骨、肩胛骨、脊柱和颅底等解剖较复杂、组织重叠较多的部位显示颇为困难，因此，X线并不作为骨转移的常规检查手段。鉴于其操作简单、费用低廉，专家组推荐，对有临床症状的部位或其他影像学检查所发现的异常，可使用X线平片进行补充评估[11]。

CT作为原发灶诊断、复查随访的常见检查方式，具有无创、便捷等优势。尤其对于初诊时高度怀疑骨转移的患者，CT可作为首选检查。同时，CT对骨质破坏的情况更加敏感，可以较好地反映骨质破坏情况、周围软组织肿块侵犯程度、诊断病理性骨折和脊髓压迫综合征等并发症。但仍需要在骨皮质破坏达到一定程度时才能观察到，因此，需要结合ECT等检查进一步明确诊断。此外，由于CT显示解剖结构清晰，可引导穿刺活检。

MRI能在骨转移早期侵犯骨髓而尚未累及骨皮质时即观察到异常，因此能发现CT和骨扫描不能发现的骨髓转移病灶[10]，更好地显示病变部位、范围及周围软组织侵犯程度。MRI在判断脊髓压迫和压缩性骨折方面优于CT，尤其适用于怀疑脊柱转移或伴有神经症状患者的检查[12]。但是，由于骨皮质在MRI的T1和T2加权上均显示低信号，对于四肢长骨，MRI诊断骨皮质破坏的敏感性不及CT。

PET-CT诊断骨转移的灵敏度和特异度优于ECT，并且可以评价全身骨骼受累的情况以及肿瘤的全身分期情况。对于病情复杂、常规检查无法明确诊断、制定治疗方案帮助较大时可以作为有效的辅助检查。其缺点是价格相对昂贵，不推荐作为常规检查项目[13,14,15]。

如果结直肠癌诊断明确，但仅出现孤立性骨破坏病灶，专家组推荐在临床治疗之前应当进行活检。对特殊部位骨转移病灶(骨盆、脊柱等)的活检，通常在C-臂透视或CT引导下进行，采用穿刺针切割或抽取肿瘤组织，尽可能选取溶骨性区域取材，以满足常规病理和分子病理学诊断的要求。

治疗

专家组认为，结直肠癌骨转移综合治疗的目标是：

(1)改善生活质量，恢复功能；

(2)预防或延缓SREs的发生；

(3)延长生存时间。

应根据患者的机体状况、肿瘤病理学类型、病变累及范围和发展趋势采取以全身治疗为主的综合治疗，包括骨保护药物(双膦酸盐等)、系统治疗(化疗、分子靶向治疗或免疫治疗)、放疗、手术以及镇痛对症治疗。诊治流程见图1。

结直肠癌骨转移诊治流程图

全身治疗

1．双膦酸盐治疗：

双膦酸盐是结直肠癌骨转移的基础用药。专家组推荐，当影像学检查提示有骨破坏或骨转移时，应用骨保护药物治疗，可以与常规抗肿瘤治疗联合使用[16,17,18]。双膦酸盐能抑制破骨细胞