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四川省急诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准

分得

基本要求扣分标准

值分

1、首页应包括患者姓名、性别、出生年缺一项扣1分。

月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作15

单位、住址、药物过敏史。

2、就诊时间应具体到时、分。无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不规范的扣5

分。

3、应有主诉、现病史、既往史、体格检查和1、无主诉单项否决为丙级病历。（昏迷病人除外）

辅助检查结果。2、无现病史单项否决为乙级病历。（昏迷病人除外）

3、无查体记录的单项否决丙级。

4、主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间的扣5分。

5、未记录与本病诊断相关的既往史扣5分。15

4、有生命体征的检查记录。无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。

5、有与主诉相关的专科检查。无与主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有欠缺的扣525

分。

6、记录阳性体征和必要的阴性体征。未记录阳性体征或必要的阴性体征扣5分。

7、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似诊断。无诊断单项否决为丙级病历。

8、主次诊断均应列出，排列恰当。达不到规定要求的扣5分。5

9、应根据病人情况给予必要的检查和处理。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为乙级病历。

重要的检查结果有记录。检查或处理有缺陷的扣5分。30

10、应记录急诊处方用药未达到规定要求的扣2分。

11、抗菌素药物使用合理。未达到规定要求的扣10分。

12、病人拒绝检查、治疗或住院等处理的，应未达到规定要求的扣５分。

有记录及患者签名。

13、治疗处理应记录时间。未达到规定要求的扣3分。

14、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口未达到规定要求的单项否决为丙级病历。

头临时医嘱，事后未及时补记临时医嘱。

15、对于抢救病人应书写抢救记录。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。

16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死亡记录。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。

17、有离科去向和离科时间记录（月、日、未达到规定要求的扣5分

时、分）。

18、书写字迹清楚、工整。未达到规定要求扣2分/项。

19、签名易认。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。

1010

20、接诊医师在患者就诊时未及时完成急诊病未达到规定要求的单项否决为丙级病历。

历记录。

注：

1、急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向

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