2018版安徽省病案质量评定标准.pdf

《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住

院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。

一、病案质量评级及评分规则：

（一）门（急）诊病历质量评定标准

总分10分，质控结果≥8分为合格病历。

（二）住院病案质量评定标准及细则

1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。

2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中

存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的

病历按照评分标准进行质量评价。

3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥90分为甲级病历；

大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。一份病案中存在三

项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。

甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。

4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成

100分再评病历等级，等级标准同住院病案。

5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标

准分值。

（三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。

（四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病

案质量考核中。

二、病案质量评定标准及细则

精品文档

（一）、门（急）诊病历质量评定标准

减分

项目标准分缺欠内容及减分标准减分

理由

门（急）诊病历首页9项（姓名、性别、出生年月、民族、

婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史）或门诊

手册封面5项（姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药

一般

1物过敏史）内容缺一项减0.1分；未标日期减0.3分；急

要求

诊未标明时分减0.2分；未注明科别减0.2分；字迹潦草、

错别字、涂改、跨行每处减0.1分。

缺主诉减1分；主诉不完整减0.5分；

主诉1

复诊取药缺反映病史的描述减0.5分。

不能与主诉结合减1分；不能反映病情起始、演变减1

分。

复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减0.5

病史2

分；初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减0.5分；

缺与本次诊断相关既往史减0.5分，或既往史记录不全减

0.3分。

遗漏一般阳性体征减0.5分；遗漏重要阳性体征或有鉴别

体检2诊断的阴性体征减1分；遗漏与本次就诊疾病相关主要系

统脏器的检查，每项减0.2分。

缺与诊断或鉴别诊断有关的辅助检查减0.50.5分，分，检查结果

辅助检查0.50.5

无记录减0.3~0.5分。分。

诊断1缺诊断意见减1分；诊断不规范减0.5分。