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急诊留观病历电子质控评分标准

科室：经治医师：病人姓名：门诊病历号:

基本要求扣分标准分值得分

1.急诊病人入观察室的应有急诊留急诊留观病人无急诊留观病历的单

观病历记录，急诊留观病历应符合要项否决为丙级病历。

求。

2.58

急诊留观病历应包括主诉、现病缺一项扣分，入急诊留观室后小

25分

史、既往史、过敏史等。时内未完成的单项否决为丙级病历。

1未记录体格检查（基本生命体征、

心肺听诊、腹部检查或神经系统检

3.体格检查及辅助检查（重要体征、

525分

查）缺一项扣分

检验和检查结果）

2.5

未记录检查结果的扣分。

3.5

未记录检验结果扣分。

4.留观病人每日应有病程记录，能

10

达不到规定要求的扣分。急诊留

反映病情变化和诊疗处置进展情况，

7210分

观患者留观时间超过小时的单项

有实验室及特殊检查结果记录，若有

否决为丙级病历。

病情变化或加重应随时记录。

5.应记录入急诊留观室时间（月、日、

55

缺一项扣分分

时、分）。

5

缺一项扣分。若会诊医师未书写

6.需急会诊者应有请会诊医嘱和会

会诊记录，对会诊医师全院通报批10分

诊医生书写的会诊记录。

评。

7.实施特殊检查、特殊用药、特殊治

疗、输血及有创检查、有创操作等前，未达到规定要求的单项否决为乙级

需患者或家属签署知情同意书等医学病历

文书。

8.患方拒绝必要的检查、治疗或住院

55

未达到规定要求的扣分。分

应有记录和患方签名。

9..急诊留观病历应包括体温单、医

515

嘱单、入观察室记录、病程记录、检缺一项扣分分

验粘贴单和护理记录