二甲医院评审须知 .pdfVIP

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医院评审须知

(包含但不限于）

医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。

医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：

⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从

粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出

要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：

⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。

医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》以下简

称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患

者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管

理、日常统计学评价。

创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。

创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。

创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的

体现。

医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为

中心。

评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。

学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培

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训。

医院管理常用方法：PDCA循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、

潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、

5S等。

现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种

统计图表。

评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度

进行检查评价。

常见缩略词含义：ADR药品不良反应、CIS临床信息系统、DDD限定日

剂量、DRGs疾病诊断相关分组、HIS医院信息系统、HMIS管理信息系统、

HQMS医院医疗质量监

测系统、ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订本）、

QAP质量保证体系、SOP标准操作规程。

现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、

数据分析。

追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统

追踪”体现系统管理的思想。

现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；

机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供

应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流

程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、

工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环

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境是否清洁、安全）；测（检测）。18.创评六阶段：学习、分工阶段，自查

梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段，

现场评审阶段。

2016年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；

制定了医院评审标准任务分解表。

科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效

考核、年终评先评优、医务人员职

称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒

查，严肃追究处理。

临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、

人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、

科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科

研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前5位病种、前5位手术、

临床路径开展情况、病种质量控制情况等。

评审遵循的原理：PDCA循环原理：P（Plan）—计划；D（Do）—执行；C（Check）

—监管、检查；A（A