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申请号：
申请日期：
放射诊疗许可申请表
（放射治疗、核医学）
申请项目
————————————————
申请单位（）
公章
————————————————
填表日期
————————————————
云南省卫生厅制
填写说明
1.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申
报材料的，将不予以受理；
2.申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定的卫生监督机构；
3.填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得
涂改，空格处以“无”字填写；
4.申请单位应当在申请表封面加盖公章；
5.申请书一式二份。
6.申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写；
7.表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主
要负责人的姓名；
8.申请表以放射诊疗科室为单位填写，放射工作人员数是科室的放射工作人
员数；
9.凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”；
10.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加
速器线束能量等的主要性能参数；
11.非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括
号内填写该级别工作场所个数；
11．“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
12.《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，30天前提出校验申请，
过期未申请校验者视为自动放弃原许可证号。需继续从事医疗放射诊疗工作
的必须重新申请办证。
申请
云南省卫生厅：
申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有
不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法人代表（负责人）签名：申请单位（公章）
年月日年月日
-1-
医疗机构名称负责人
地址邮编
机构联系人机构电话传真
申请科室名称科室负责人科室联系人
科室人员数放射工作人员数科室电话
申办许可类别申请新办证□申请重新换证□
放射治疗□
□
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