放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程 .pdf

胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其

部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无

肺动脉高压或者肺淤血等表现．

心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大

的情况，食道左房压迹变化情况。

(1)两肾轮廓、位置、形态与大小。

(2)全尿路区域有无钙化或者结石样阴影。

(3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

(5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

(1)两肾轮廓、位置、形态、大小。

(2)使用对照剂名称、剂量、浓度。

(3)两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能

差者，造影需延时45’－60’或者更长期摄片观察。

(4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

(5)膀胱充盈情况。

(6)两侧输尿管显示情况。

(7)腰椎与骨盆区骨质情况。

(l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

(2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。

(3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

(4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。

(1)造影剂名称、浓度、剂量。

(2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病

变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

(3)若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

(4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

(5)有无其它异常发现。

(1)头颅大小与形态。

(2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

(3)颅缝与囱门有无异常。

(4)脑回压迹有无增多、增深。

(5)颅板血管压迹有无异常。

(6)蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。

(7)颅内有无生理或者病理性钙化，其位置、形态。大小、

数目如何。

(8)头颅软组织情况。

(l)各组窦腔发育情况。

(2)各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，

有否液平。

(3)鼻腔与眼眶情况。

(4)如窦腔浮现占位性病变应重点描述病理变化情况。

(1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型)，气房大小及密

度。

(2)鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或者骨质破坏。

(3)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

(4)内外耳道情况。

(5)周围组织骨质结构情况。

(1)眶窝大小与形态。

(2)眶壁骨质结构。

(3)眶内软组织密度有何异常改变。

(4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。

(5)周围副鼻窦与颅内情况。

(1)下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变

化重点描述。

(2)牙槽有无病变情况。

(3)软组织情况。

(1)骨折或者关节脱位部位与名称。

(2)骨折断端移位情况，对位对线情况。

(3)软组织有无积气、异物或者肿胀情况。

(4)骨折断端或者脱位关节有无骨质破坏，或者其它骨质改

变。

(1)关节病变发生部位：干骺端、骨干或者关节。

(2)骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理

变化重点描述。

(3)关节间隙与软组织情况。

(1)病变发生部位及累及范围。四肢长骨(2)

病变基本病理变化情况应重点描述软组织变化情(3)

况。如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长(4)

方式(膨胀性、压迫性或者浸润性破坏)与病变与正常骨

组织分界线情况。

(1)脊柱曲度变化情况。

(2)病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。

(3)椎间隙改变情况。

(4)软组织特殊是椎旁软组织改变情况。

1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或者液平面以

及隔下有无游离气体。

2、卧位片：

(1)膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态

及大小。

(2)腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

(3)何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如

何？有无肿块或者高密度结石影。

(4)脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

(1)胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。

(2)食道钡剂通过各