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特种设备安全技术TSGXX-202X

报告编号：

特种设备型式试验报告

设备种类：安全附件

设备类别：安全附件

设备品种：：(安全阀)

设备名称：(弹簧式安全阀)

型号规格：

制造单位名称：

(印制型式试验机构名称)

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特种设备安全技术TSGXX-202X

注意事项

1.本报告是依据《安全附件安全技术规程》，对安全附件进行型式试验的结论报告。

2.本报告无试验、审核、批准人员签字和型式试验机构的核准证号、检验专用章或

者公章无效，并且骑缝盖注检验专用章或者公章。

3.本报告一式两份，一份申请单位保存，一份型式试验机构存档。

4.本报告仅对样品（试样）本身有效。

5.制造单位对本报告结论如有异议，请在收到报告之日起15个工作日内，向型式

试验机构提出书面意见。

型式试验机构地址：

邮政编码：

联系电话：

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特种设备安全技术TSGXX-202X

目录

安全附件型式试验结论··········································································第页

一、样品主要参数················································································第页

二、技术文件审查················································································第页

三、样品检验与试验·············································································第页

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特种设备安全技术TSGXX-202X

安全附件型式试验结论

报告编号：

制造单位名称

制造单位住所

制造地址(当有多处制造地址时，应当分别注明)

样品名称样品型号规格

设计总图图号设计日期

产品编号(批号)