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工伤保险工亡待遇结算清单模板

同志，男,族;现年岁，系单位职工；于年月参加工作，原籍人,

于年月日不幸因工死亡。

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事故经过：

根据职工工伤（亡）认定决定书（市人社认字（）号）认定为因工死亡。

同志丧葬补助金和一次性工亡补助金根据国务院《工伤保险条例》第三十九条,的规定;以市年职工平均工资元为基数计

算其待遇结算如下：

一、丧葬补助金为6个月市上年度职工月平均工资：（÷12）X6个月元。

二、一次性工亡补助金为上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍：×20元。

三、供养亲属抚恤金根据国务院《工伤保险条例》第三十九条第二款和《因工死亡职工供养亲属范围规定》（劳动和

社会保障部第18号令）的规定执行,但核定的各供养亲属抚恤金之和不得高于死者生前月平均工资，死者同志生前

月平均工资为元。

供养亲属情况及抚恤金额

供养人员姓名身份证号码性别出生年月与死者关系抚恤标准月抚恤金额

四、以上费用待有关资料（工伤认定决定书.死亡证明.供养亲属身份证明.供养关系证明）等相关证明备齐后申报到社保

用人单位经办人（签章）死者亲属代表（签字）

年月日年月日

经办机构审核后由社保经办机构拔付给用人单位。

说明：此结算清单一式三份（用人单位.死者亲属.社保经办机构）各执一份，经用人单位和死者亲属签字盖章后方可生

效。