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医保基金监管存在的问题及建议

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，审计署、

省审计厅高度重视医保基金审计，不断加大审计力度。笔者结合

医保基金审计实践，发现一些问题亟需解决，同时提出几点浅见。

一、医保基金审计取得显著成效

（一）国家重大政策进一步落实。审计机关重点关注了医保

制度运行、医保改革政策落实情况，促进地方医疗机构严格执行

零差率政策，促进了城乡居民医保整合政策、大病保险政策、意

外伤害保险政策、药品耗材集中带量采购政策进一步落实到位。

（二）医保基金管理进一步规范。重点查处了定点医疗机构、

定点药店和参保人员欺诈骗保行为，向地方纪委监委、医保、卫

健委等部门移送了大量问题线索，依法追回骗取的医保基金，对

欺诈骗保的定点医疗机构进行了处理处罚，多个欺诈骗取基金的

典型案例在地方媒体曝光，促进了医疗机构规范服务，有效维护

了基金安全。

（三）改善民生能力进一步增强。重点对困难群众参加医疗

保险中存在的应保尽保、应救助未救助等问题进行了反映，推动

出台和全面落实异地就医直接结算、大病保险、疾病应急救助制

度、药品集中带量采购等政策，进一步减轻了群众就医负担，进

一步方便了群众就医结算。

（四）成果运用水平进一步提升。针对审计发现的典型性问

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题，多篇要情专报、综合分析报告被地方党政主要领导批示，推

动出台了《城乡居民基本医疗保险实施办法》《城乡居民意外伤

害医疗保险实施办法》《职工生育保险实施办法》等基本医疗保

险制度。审计质量不断提高，医保审计项目在全省评选中获得优

异成绩。

二、当前基层医保审计中存在的问题

（一）基础数据质量差。基本医疗保险报销涉及的数据均由

各定点医院、药店、诊所记录、上传，数据表格未统一,造成列数、

列名不一致，数据填报方式不统一，加上部分从业人员责任心不

强、管理不规范，导致记录、上传的进销存数据不完整、不及时、

不准确，不利于医保部门的日常管理,大大降低了大数据审计的质

量和效率，加大了查深查透部分问题的难度。

（二）质量防控不严格。当前，没有对医保基金审计范围、

内容、重点、操作流程、审计方法、组织方式、审计实务、风险防

控、法律法规、政策制定的前瞻性等进行系统研究和全面总结。

部分地区开展医保基金审计，没有系统规范的操作流程对审计质

量进行防控。

（三）组织方式待改进。当前医保基金审计虽然由审计署计

划和省审计厅统一组织，在部分地区采取上下审、交叉审、同级

审的组织方式，未安排医保基金审计的地区只负责核实审计署和

省审计厅下发的疑点。在只负责核实疑点的地区，疑点准确率不

高，导致汇总的审计报告所反映的情况不全、质量不高，造成审

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计监督盲区。

（四）共享机制未建立。一是部门之间信息不共享。由于人

社、医保、公安、卫健、民政、法院、殡葬、监狱等部门之间信息

孤立，医保经办机构不能及时获取死亡人员信息，导致继续给死

亡人员发放医保待遇，未及时清退已死亡人员账户余额。二是各

区域信息不共享。由于全国全省医保系统相互独立，信息不共享，

无法全面查实重复报销、“一票多报”等问题。三是各险种之间

信息不共享，在户籍地参加城乡居民医疗保险的同时参加务工所