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子宫破裂的诊断与治疗

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R711A1672-5085（2012）18-0213-02

【摘要】目的讨论子宫破裂的诊断与治疗。方法应根据病史、临床表现及体征三方面进行综合分析,诊断一般不困难。结论对产妇临产后进行认真观察者,在先兆子宫破裂时即可明确诊断。如果患者是静脉滴注缩宫素者,应立即停止使用,进行吸氧,保持静脉开放,备血。出现休克者,抢救休克,补充血容量、输血,同时积极术前准备,即刻手术治疗以抢救产妇生命。

【关键词】子宫破裂诊断治疗

子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂,称为子宫破裂。本病易发生于经产妇。子宫破裂如未能及时诊断、处理,常导致胎儿及产妇死亡。过去,子宫破裂发生率较高,近年来由于产前检查及新法接生从城市到农村的逐步推广,计划生育的大力推行,经产妇亦明显减少,子宫破裂发生率在我国及其他国家已显著降低。

[诊断]

(一)症状

临产后,当产程延长、胎先露部下降受阻时,强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短,两者间形成明显环状凹陷,随产程进展,此凹陷会逐渐上升达脐平甚至脐上,称为病理性缩复环。产妇自述下腹剧痛难忍,烦躁不安、呼叫,呼吸脉搏加快。膀胱受胎先露部压迫充血,出现排尿困难、血尿。由于过频宫缩,胎儿供血受阻,胎心率改变或听不清。

(二)体征

l.全身检查先兆子宫破裂时,呼吸脉搏加快,发生破裂内出血时,进入休克状态,面色苍白,出冷汗,呼吸表浅,脉搏细速,血压下降。

2.腹部检查先兆子宫破裂时,子宫收缩强烈,子宫张力高,子宫下段膨隆,压痛明显,出现病理性缩复环；子宫破裂时,全腹压痛及反跳痛,在腹壁下清楚的扪及胎体,缩小宫体位于胎儿侧方,胎心消失,检查时由阴道可能有鲜血流出,量可多可少。

(三)检查

1.血常规检查发生子宫破裂内出血时,血红蛋白、血细胞比容下降。

2.胎心监护先兆子宫破裂时,胎心增快或不规则,继而减慢；子宫破裂时,胎心变慢消失,胎心逐渐消失。

3.B超检查完全破裂时,胎儿甚至胎盘游离于宫体外,腹腔内有大量液体(羊水和血),子宫缩小。

(四)诊断要点

应根据病史、临床表现及体征三方面进行综合分析,诊断一般不困难。对产妇临产后进行认真观察者,在先兆子宫破裂时即可明确诊断。若发生破裂,往往有不恰当的使用缩宫素史,产程发生剧痛,患者有休克及明显的腹部体征,诊断可立刻确立。对子宫后壁的破裂诊断较困难,除作阴道检查外,必要时可以腹腔穿刺协助诊断。凡原有剖宫产史,本次拟经阴道试产者在产程中发现原切口部有压痛,即应提高警惕有无先兆破裂的可能。

(五)鉴别诊断

在诊断过程中,子宫破裂应与以下情况相鉴别:

1.难产并发感染有产程延长和多次阴道检查史,可能感染出现腹膜炎而表现为类似子宫破裂征象。容易与子宫破裂相混淆。感染多出现体温升高,血白细胞和中性粒细胞升高。腹部触诊及B型超声检查提示胎儿仍在宫腔内。

2.严重的胎盘早剥胎盘早剥可引起剧烈腹痛、胎心率改变及内出血休克征象,易与子宫破裂相混淆。但严重的胎盘早剥多有重度子痫前期、子痫病史或腹部外伤史,腹部检查子宫呈板样硬,宫底升高,胎位不清,无病理缩复环,超声检查提示胎盘后血肿。

3.其他个别难产病例阴道检查时由于胎先露部仍高、子宫下段菲薄,双合诊时双手指相触犹如只隔腹壁,有时容易误诊为子宫破裂,这种情况胎体不会进入腹腔,而妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧。

[治疗]

(一)一般治疗

如果患者是静脉滴注缩宫素者,应立即停止使用,进行吸氧,保持静脉开放,备血。出现休克者,抢救休克,补充血容量、输血,同时积极术前准备,即刻手术治疗以抢救产妇生命。

(二)药物治疗

应立即采取措施抑制宫缩,肌内注射哌替啶100mg,25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖液20m1中静脉缓慢注射。

(三)手术治疗

发现先兆子宫破裂时,应尽快行剖宫产术,防止子宫破裂。一旦确诊子宫破裂,则无论胎儿是否存活,均应在抢救休克同时立即手术治疗。根据产妇状态、子宫破裂程度、感染程度及产妇有无子女决定是否保留子宫。若为第一胎,破口小且整齐,感染轻微,可行裂口修补术。对破口大且不整齐或感染明显者,行子宫次全切除术。若破口延长至宫颈,应行子宫全切术。无论有无感染,术后均应给予抗生素预防感染。

[病情观察]

(1)观察宫缩的强度、频率、注意产妇的主诉、腹形。

(2)在应用缩宫素引产时,应注意缩宫素的浓度、点滴速度。缩宫素的滴注速度一般不超过10ml/min。

(3)对于进入活跃期的产妇应常规行胎心电子监护,一方面监测胎心率变化,另一方面检查子宫收缩的频率、强弱。