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病历书写规范与管理制度

病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，

病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。本

文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。

一、病历书写规范

病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书

写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。下面从

病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。

1.病历书写内容的规范

(1)不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既

往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内

容。不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。

(2)真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等

信息，不得随意杜撰、掩盖真相。应确保病历内容的准确性，以避免

因错误信息引发误诊误治。

(3)医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内

容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。确保医嘱的准确性和

及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。

2.病历书写格式的规范

(1)病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性

别、年龄、住院号等基本信息。标签应清晰可见，避免混淆和误读。

(2)文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避

免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。

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(3)填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯

和核对。

(4)填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，

确保病历的责任明晰。

3.病历书写要求

(1)规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述

病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。

(2)客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主

观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。

(3)填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病

历责任明确。

二、病历管理制度

病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安

全而建立的一套制度和程序。下面将介绍病历管理的流程、目标和方

法。

1.病历管理流程

(1)病历填写：医务人员按照病历书写规范填写病历。

(2)病历审核：医院设立专门的病历审核岗位，负责对病历内容

进行审核，确保病历的真实性和准确性。

(3)病历归档：病历审核通过后，按照病历分类的要求归档，建

立病历档案。

(4)病历审查：医院定期对病历档案进行审查，发现问题及时整

改。

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(5)病历查询：医务人员在需要的时候可以查询患者的病历信

息，确保医疗过程的连贯性和准确性。

2.病历管理目标

(1)病历质量：确保病历书写规范，提高病历内容的真实性和可

靠性。

(2)医疗安全：通过病历管理制度减少医疗事故的发生，保障患

者的生命安全。

(3)诊疗效果评估：通过病历的连续记录、查询和统计分析，评

估医务人员的诊疗效果，为临床决策提供依据。

(4)患者权益保护：通过病历管理制度，保障患者的合法权益，

避免隐私泄露和医疗纠纷的发生。

3.病历管理方法

(1)建立病历质量监测系统，定期对病历进行抽检和评估，及时

发现并纠正病历存在的问题。

(2)加强对医务人员的病历书写规范培训，提高医务人员的病历

书写能力和意识。

(3)加强病历审查和病历档案的管理，确保病历的真实性和完整

性。

(4)加强病历归档和信息管理，确保病历的必威体育官网网址性，防止信息泄

露和滥用。

(5)加强对病历查询的管理，设置权限和审批流程，确保病历的

合法查询和使用。

综上所述，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全

的重要环节。通过规范病历书写内容、格式和要求，建立病历管理流

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程、目标和方法