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一、基本信息
1.您的性别：
A.男
B.女
2.您的民族：
A.汉族
B.少数民族（请注明具体民族）
3.您的年龄段：
A.18岁以下
B.18-30岁
C.31-45岁
D.46-60岁
E.60岁以上
4.您所在地区的行政级别：
A.县级
B.市级
C.自治州级
D.自治区级
5.您所在的居住地类型：
A.城镇
B.农村牧区
C.农村渔村
D.其他
二、经济发展状况
6.您所在地区的主要经济支柱产业是：
A.农业
B.工业
C.服务业
D.旅游业
E.其他（请注明）
7.您所在地区近三年的GDP增长率：
A.5%以下
B.5%-10%
C.10%-15%
D.15%-20%
E.20%以上
8.您认为本地区经济发展面临的主要困难有哪些？
A.资金短缺
B.人才匮乏
C.基础设施落后
D.市场竞争激烈
E.其他（请注明）
9.您所在地区是否有优惠政策支持民族地区经济发展？如有，请列举：
A.产业扶持政策
B.财政补贴政策
C.人才培养政策
D.其他（请注明）
三、社会事业发展
10.您所在地区的基础教育普及率：
A.90%以下
B.90%-95%
C.95%-100%
11.您所在地区的医疗卫生服务水平：
A.较低
B.一般
C.较高
12.您所在地区的文化事业发展情况：
A.较弱
B.一般
C.较强
13.您认为本地区社会事业发展面临的主要问题有哪些？
A.资金投入不足
B.人才流失
C.基础设施落后
D.其他（请注明）
四、民族文化传承与发展
14.您认为本地区民族文化传承状况如何？
A.较好
B.一般
C.较差
15.您所在地区是否有民族特色文化产业发展？如有，请列举：
A.手工艺品
B.民族歌舞
C.民族饮食
D.其他（请注明）
16.您认为本地区民族文化传承与发展面临的主要问题有哪些？
A.传承人匮乏
B.市场推广不足
C.政策支持力度不够
D.其他（请注明）
五、生态环境与可持续发展
17.您所在地区的生态环境状况：
A.较好
B.一般
C.较差
18.您认为本地区在生态环境保护和可持续发展方面有哪些优势？
A.丰富的自然资源
B.优美的自然景观
C.民族文化特色
D.其他（请注明）
19.您认为本地区在生态环境保护和可持续发展方面面临的主要挑战有哪些？
A.生态环境恶化
B.产业布局不合理
C.民众环保意识不足
D.其他（请注明）
六、其他意见与建议
20.您对民族地区发展有哪些意见和建议？
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