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《外科学》教案：骨与关节化脓性感染

化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎是由化脓菌所致的骨组织包括骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症，致病菌最常见的是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌。

〔重点与难点〕

一．急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎常发生于小儿长管状骨的干骺端，最常见的发生部位是胫骨和股骨，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。治疗原则是：早期控制感染，减压引流，防止死骨形成。

1．了解骨髓炎的感染途径：主要有三个方面

2．简单了解急性血源性骨髓炎的扩散途径和病理特点。

3．重点掌握急性血源性骨髓炎的临床表现和诊断。凡有下列表现的应想到有急性骨髓炎的可能。①急骤的高热与毒血症表现；②长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；③该区有一个明显的压痛区；④白细胞计数和中性粒细胞增高，局部分层穿刺具有诊断价值。

4．化脓性脊椎炎，简单了解，该病比较少见，临床上有两种类型，一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染。该病以成人多见，腰椎病变多见。椎体化脓性骨髓炎发病常急骤、高热，毒血症状明显，腰背痛明显，早期X线检查往往无异常发现，CT和MR1有助于早期诊断。治疗上必须使用足量有效的抗生素，有脓肿者行病灶清除术。

二．慢性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎治疗不及时或治疗不彻底，可能转为慢性骨髓炎。特征为窦道经久不愈，或留有死骨或死腔。X线摄片能确定病变的范围，死腔的位置及大小，死骨的大小及部位，包壳形成的情况等。对指导治疗有重要意义，该病以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性内芽组织和消灭死腔。该节的重点是了解慢性骨髓炎的病理特征和手术特征及禁忌征

三．局限性骨脓肿

又名Brodie脓肿，产生的主要原因是细菌的毒力不大和病员的抵抗力较强。病员常无急性血源性骨髓炎的病史，当劳累或轻微外伤后，局部有疼痛及皮温升高，X线表现为干骺端囊性病变，周围有硬化区，需与骨囊肿鉴别，偶有发作时可以使用抗生素，反复急性发作的需手术治疗。（手术时间为在两次急性发作的间歇期）

四．硬化性骨髓炎

本病多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发部位，X线片上可以看到多量骨密质增生，该病为慢性病程，反复发作，使用抗生素后症状可以缓解，必要时可手术。

五。创伤后骨髓炎

最常见的原因是开放性骨折术后感染，可为急性或慢性，治疗根据炎症和骨折的情况而定。

化脓性关节炎

关节的化脓性感染称化脓性关节炎，常见于儿童，好发于髋关节和膝关节，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。治疗：根据不同的病程和不同的关节，选择不同的治疗方法。

〔重点与难点〕

1．了解细菌进入关节内的途径；

2。了解急性血源性化脓性关节炎的病变发展过程：①浆液性渗出期；②浆液纤维性渗出期；③脓性渗出期。

3．重点掌握化脓性关节炎的临床表现和X线表现。

4．简单了解诊断和鉴别诊断：关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值。

一、选择题

急性血源性骨髓炎和化脓性关节炎最常见的致病菌是：

肺炎双球菌B、白色葡萄球菌C、大肠杆菌

D、绿脓杆菌E、金黄色葡萄球菌

化脓性关节炎具有下列特点，可与关节结核相鉴别，哪项无价值：

高热等急性全身表现

局部红肿、疼痛、皮湿增高

血和关节液的白细胞总数和中性粒细胞增多

关节积液、浮髓试验阳性

E、关节液培养得革兰氏阳性球菌

10岁男孩，膝关节上方剧痛3天，略肿，有深压痛，皮肤无明显发红，关节活动略受限，体温39°C，脉搏100次/分，血白细胞1.8万/mm3，中性90%，血沉80mm/小时，X浅照片未见异常，应考虑是什么疾患可能性最大：

恶性骨肿瘤

急性血源性骨髓炎

风湿性关节炎

化脓性关节炎

E、创伤性关节炎

化脓性骨髓炎是指什么组织的化脓性感染？

A、骨髓B、骨密度和骨C、骨松质和骨髓

D、骨骺和骨髓E、骨髓、骨密度、骨松质和骨膜

急性血源性骨髓炎最常发生的部位是：

胫骨和股骨B、髂骨和脊柱C、股骨和肱骨

D、肱骨和桡骨E、桡骨和尺骨

急性血源性骨髓炎早期的病理特点是：

死骨及死腔形成

以骨质增生为主

骨质破坏与死骨形成

骨坏死和反应性骨质增生同时存在

以水肿、细胞浸润和炎性渗出为主

儿童化脓性骨髓炎的脓肿不易进入关节腔的原因是：

儿童的关节对化脓性炎症的抵抗力强

关节囊对关节腔具有保护作用

脓肿容易局限和吸收

脓肿容易向软组织溃破

干骺端的骨骺板起屏障作用

急性血源性骨髓炎转入慢性骨髓炎最主要的原因是：

窒道的形成

身体抵抗力低

细菌毒性过强

急性期末能彻底控制，反复发作

瘢痕组织增生

急性血源性骨髓炎的急性症状控制、体温正常，疼痛消失后应该：

立即停用抗菌素

继续应用抗菌素一周

继续应用抗菌素二周

继续应用抗菌素三周

继续使用抗菌素二个月

慢性骨髓炎经久不愈，反复发作的最主要原因是：

窦道的形成

死骨的残留

瘢痕组织增生

机体抵抗力低

细菌毒力太强

早期确诊急性血源性骨髓炎具