老年人恶性心包积液疾病详解.docxVIP

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疾病名：老年人恶性心包积液

英文名：senilemalignanthydropspericardil缩写：

别名：老年恶性心包积液疾病代码：

ICD：I31.3

概述：恶性肿瘤进展时侵犯心脏并非少见；原发灶以支气管肺癌，纵隔肿瘤多见。结缔组织病、红斑狼疮也可引起。新近报道艾滋病成为心包积液的一个重要原因。如出现心包填塞症即属急症，应紧急处理。

流行病学：一些尸检资料的记载，其发生率为0.1%～21%。1986年报道1组3327例尸检中，肿瘤侵犯心脏的发生率为5.1%，其中侵犯心包者为45%，侵犯心肌者为32%，两者均被侵犯者为22%。侵犯心脏或心包的最常见的恶性肿瘤，包括肺癌、乳腺癌、白血病、霍奇金及非霍奇金淋巴瘤、黑素瘤和胃肠系原发性肿瘤等。许多资料均指出，恶性肿瘤侵犯心包者，以肺癌为最多见(35%左右)，乳腺癌次之(25%左右)，两者占60%～70%。

病因：国外报道常见原因为急性心包炎(病毒、非特异性)、新生物(支气管、乳腺或淋巴瘤转移)放射治疗及胸部创伤后。在我国结核性心包炎曾是心包积液的最多见原因，近年来较前少见与生活水平提高，抗结核药物的广泛应用，及普及卡介苗预防接种使结核感染发病率相对下降有关。肿瘤性心包炎多为心包转移，原发灶以支气管肺癌，纵隔肿瘤多见。结缔组织病所致的心包炎中，多数由系统性红斑性狼疮引起。化脓性心包炎多数为金黄色葡萄状球菌感染。新近报道艾滋病成为心包积液的一个重要原因。

发病机制：正常心包腔内液体量约30ml，作为润滑剂以减少摩擦。恶性肿瘤病人如心包内液体超过50ml即考虑恶性心包积液。通常可分为2型：①周围型：是由于恶性肿瘤直接扩展或经淋巴或(和)血行转移，形成肿瘤小结节可浸润侵犯心包或(和)心肌，引起其淋巴和静脉通道受阻所致心包内液体滞留；②中心型：是由于纵隔淋巴结转移妨碍心肌和心包的引流淋巴通过心脏淋巴结和(或)其静脉血液回流而产生心包积液。如心包为肿瘤浸润增厚的纤维化，可形成缩窄性心包炎，导致无心包积液的心包填塞症。

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临床表现：恶性心包积液中约15%的病人发展成心包填塞症，约70%可在生前不增加心脏方面的症状。心包积液的症状主要由心排出量下降和静脉系统充血所致；症状的轻重又与起病的急缓有密切关系，急性者心包积液量较少(＜250ml)时，即可出现较重的症状；而慢性者即使心包积液量较大(＞1000ml)其症状仍可较轻。常见的临床表现(表1)。

并发症：主要并发症有呼吸困难、心悸、肝脾肿大等。

实验室检查：心包穿刺与心包积液检查：有些情况需要确定心包积液的性质。在抗癌放射治疗中，需决定为心包肿瘤病变引起积液，还是放射治疗后现象。在原发肿瘤未确定性质时，积液细胞学检查很重要。在细菌性感染时，需检查是否为渗出液，并作细菌培养及药物敏感试验。有的情况不一定需要分析心包液体，不应考虑心包穿刺，诊断性心包穿刺意义不大，如非特异性心包炎有小量积液时。心包穿刺常是为解除心包填塞或排空脓性积液。

其他辅助检查：1.一般检查

(1)胸部X线检查：对诊断帮助很大，常可见心影、纵隔或肺门异常，并提示或证实恶性心包积液的存在。但积液＜250ml时，胸片常难于发现异常，有时也可见转移肿瘤小结节形成不规则结节状心影外廓；积液量≥300ml时，心影呈普遍性尤其向两侧增大，腔静脉明显，心膈角呈锐角；大量积液时，其心影呈烧

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瓶状或梨形。短期内胸片复查，如发现心影增大，且无肺部充血征，则心包积液的诊断可以肯定。如病情允许胸部透视或记波摄影，若有心包积液可见心脏搏动减弱或缺如征象。心血管造影术可明确显示心影外围有无异常增厚及其程度，对可疑癌性缩窄性心包积液具有诊断价值。CT或MRI检查均为最灵敏检查，不仅可发现其他检查难于明确的心包积液，还可发现转移灶部位。

(2)心电图：恶性心包积液或癌性心包炎的心电图可显示心动过速、期前收缩以及心电交替。心电交替可在2/3癌性心包炎并大量心包积液的病人中发生，为预后不良的征象。交替脉常发生于心肌损伤，而罕见于有交替心电的心包填塞症。当大量心包积液抽出小量即使是50ml心包液体时，心电交替即可消失。

(3)超声波检查：超声心动描记术为最简便、最有价值的检查方法。二尖瓣前叶活动不正常可为诊断心脏压塞症的依据，罕见假阳性；如不是心包积液，则可能为肿瘤浸润包裹心脏所致。二维超声显示：①心包壁层及心外膜层增厚(＞3mm)，回声明显增强；②两层间有较低或强弱不等的回声。有这两点，即可明确心包积液的存在。

2.特殊性检查诊断性心包穿刺术。恶性心包积液常为渗出性或血性，血性心包积液送检细胞阳性率较高，尤其肺癌病人可达80