神经外科手术的麻醉课件.ppt

麻醉科医生最主要研究的几个器官就是心、肺、脑。麻醉开始于脑，也结束于脑。麻醉效果的好坏，大脑最有发言权。**神经外科手术的麻醉浅谈神经外科手术

的脑保护及麻醉要点神经外科手术的麻醉一、围术期脑保护1.脑血流生理2.ICP和CPP的目标值3.围术期脑保护策略4.临床选择措施神经外科手术的麻醉容量、流量和压力

我们应该先关注那一个？1.脑血流生理：神经外科手术的麻醉根据欧姆定律、泊肃叶定律：

①脑血流量=脑灌注压÷脑血管阻力

CBFCPPCVR

心输出量=血压÷外周血管阻力

COBPPVR

电流=电压÷电阻

IUR1.脑血流生理：神经外科手术的麻醉

②脑灌注压=平均动脉压-颅内压

CPPMAPICP

（或中心静脉压）

CVP1.脑血流生理：神经外科手术的麻醉慢性高血压使自主调节曲线右移，使得对于健康人来说正常的血压值，高血压病人却容易发生脑缺血。长期抗高血压治疗可使自主调节正常化。

脑缺血、损伤、低氧血症、高碳酸血症、水肿、肿物占位及吸入性麻醉药可减弱或消除自主调节，使分布于受影响区域的脑血流依赖于MAP。脑血流自主调节曲线——CBF在MAP处于50–150mmHg之间时，通过舒缩小动脉维持在一定水平。MAP超出此范围时，CBF则随着MAP变化。神经外科手术的麻醉心功能曲线神经外科手术的麻醉氧离曲线神经外科手术的麻醉2.ICP和CPP的目标值*ICP20mmHg

*50mmHgCPP70mmHg

目标平均动脉压（MAP）=

目标脑灌注压（CPP）+颅内压（ICP）

即开颅前目标MAP：70-90mmHg

开颅后目标MAP：50-70mmHg神经外科手术的麻醉高颅压患者麻醉诱导后血压下降的两个风险：1.脑血管自主调节功能减弱，正常血压值也可能加重脑缺血；2.开颅减压后保护反射消失，血压骤降。所以颅内高压患者麻醉诱导后至切开硬脑膜之前应该保持一个正常偏高的血压范围。神经外科手术的麻醉3.围术期脑保护策略围术期维持足够的脑灌注压与血氧浓度是最有效而重要的脑保护措施。心脏外科手术后6个月认知功能障碍发生率为24%~57%。临床上对于脑缺血高风险患者（高龄、脑卒中史、动脉粥样硬化病变）应尽量避免不利因素。积极脑保护措施目前尚无定论。神经外科手术的麻醉4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。体温每下降1℃，CMOR2降低7%，而高体温会增加CMOR2。浅低温脑保护措施可带来更好的临床结局。要警惕长时间低温带来的凝血功能障碍和酸中毒。神经外科手术的麻醉4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。在危重患者和心脏手术患者中，严格控制血糖可降低脑缺血的发病率和死亡率。必须谨记一点，严格的血糖控制（4.4~6mmol/L）会增加低血糖的发生率。在脑缺血或脑创伤患者中，不推荐使用糖皮质激素，因为没有明显证据支持使用糖皮质激素治疗的益处，反而可能因继发高糖血症而引起危害。神经外科手术的麻醉4.临床选择措施①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。维持基础血压以确保包括脑在内的各个重要器官灌注是最基本的脑保护措施。两项临床研究证实在脑缺血卒中急性期降低舒张压可导致临床结局恶化。Gold等发现在CBP下MAP维持在80~100mmHg，其CABG术后心脑并发症较50~60mmHg时低。在神经并发症高危患者中维持“较高”平均动脉压被认为是安全、有效、可行的方法。神经外科手术的麻醉4.临床选择措施②麻醉药物吸入麻醉药在局部和全脑缺血中都具有脑保护作用。吸入麻醉药的缺血预适应被认为是脑保护的另一机制。（实验证据）神经外科手术的麻醉4.临床选择措施②麻醉药物抗心律失常剂量的利多卡因可以改善患者长期神经精神异常表现。神经外科手术的麻醉4.临床选择措施②麻醉药物自吸入麻醉药显示出既有巴比妥酸盐相似的脑保护作用，又可缩短苏醒时间的特性，巴比妥类药物使用日益减少。神经外科手术的麻醉4.临床选择措施②