大血管围术期脊髓保护PPT课件.pptx

大血管围术期脊髓保护

国际心血管病中心

中国学科学院北京协和医学院

阜外医院SICU

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背景

主动脉外科术后脊髓损伤发生率2–20%

增加30天死亡率23.4%vs8%

降低5年生存率25%vs51%

分类：截瘫and轻瘫，急性and迟发性，短暂的and持续性

截瘫：肢体远端不能拮抗重力

轻瘫：需要辅助才能站立或者行走

急性：麻醉苏醒即刻或者术后24小时内出现神经系统缺损

迟发性：麻醉苏醒后一段时间才出现

短暂：术后30天内一过性的脊髓损伤

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脊髓供血

脊髓前动脉1根——运动区；脊髓后动脉2根——感觉区

脊髓前动脉综合征

运动觉，痛温觉缺失

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肋间动脉

左锁骨下动脉－左椎动脉和颈神经根动脉

腰动脉

髂内动脉－马尾，腰椎和胸椎下段

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脊髓损伤的高危因素——患者

主动脉病变范围，肋间动脉起自假腔

外周动脉疾病(OR=6.6;95%CI2-21.9,P=0.002)

肾功能不全GFR30mL/min（OR=4.1,95%CI:2-21.9;P=0.04)

高血压，术后需要高脊髓灌注压(OR=6.4;95%CI:2.6-18;P0.05)

COPD

高龄

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TEVAR支架覆盖范围

20cm增加30%

增加1%危险增加3%

支架覆盖脊髓供血网络重要分支(73%vs.24%;P=0.021)

T8-T12肋间动脉、T9-L1肋间动脉

左锁骨下动脉

髂内动脉

手术时间超过300min独立危险因素

造影时间长，超过190min(OR=3.6;95%CI:1.0-12.7;P=0.04)

大剂量造影剂(OR=3.736CI:1.054-13.242,P=0.041)

术后低血压

急诊手术，不充分的术前准备

脊髓损伤的高危因素——操作

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脊髓损伤的防治方法

早期识别

神经保护策略

保证脊髓灌注

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脊髓损伤的防治方法-早期识别

术中运动神经诱发电位SSEPs和体感觉诱发电位MEPs

识别重要的供血血管，进行重建

指导脑脊液引流和血压管理，维持适当的脊髓灌注压

存在局限性

神经阻滞药物，局部缺血影响其敏感性

需要专门的设备和专科医师参与

高危病人，尽可能的不用镇静药物，尽早的进行神经系统查体

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脊髓损伤的防治方法-神经系统保护措施

低温

常温缺血时间5分钟，低温可耐受15分钟缺血

降低代谢率

稳定细胞膜结构

减轻炎症反应和氧化应激所致缺血再灌注损伤

糖皮质激素

甲强龙能减轻脊髓水肿

抑制中性粒细胞和多核巨细胞，抗炎作用

纳洛酮

增加脑脊液中谷氨酸盐含量（保护因素）

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脊髓损伤的防治方法-保持脊髓灌注

缩短缺血时间

分段阻断

左心转流：左锁骨下动脉和髂内动脉等灌注

尽可能多的重建供血血管，避免手术时间长

充分止血，避免重要分支血管出血，造成窃血

积极的呼吸道管理，氧疗避免低氧血症

维持适当的血压MAP＞80mmHg

维持合适的Hb（截瘫＞10g/L），增加氧供

避免容量过负荷，CVP升高

脑脊液引流，减少脑脊液压力，增加灌注压

SCPP=MAP-ICP-CVP

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脑脊液引流

术前应用，降低脊髓损伤发生率

12.2％vs2.7%P＝0.03

安全，并发症发生率1.5%

头疼0.74%

脑脊液漏0.64%

蛛网膜下腔出血0.45%血性脑脊液71%

感染0.2%

导管折断0.1%

预防性应用

8~15mmHg15~20mL/h

24-72小时

治疗

＜10mmHg（5mmHg）

超过一周无改善拔除

SCPP=MAP-ICP-CVP

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TEVAR思考

高危因素

无法重建肋间动脉，

介入操作容易引起动脉粥样斑块脱落栓塞

术中低血压

防止措施

阻挡T8-T12肋间动脉，重建左锁骨下动脉

阻挡T9-L1肋间动脉，重建髂内动脉

支架覆盖范围过长，分期进行

脑脊液引流

避免低血压

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ICU医生能做的

与外科麻醉充分沟通，识别高危患者

避免使用镇静药物，尽早神经系统查体

运动神经诱发电位SSEPs和体感觉诱发电位MEPs

MAP＞80mmHg，发生截瘫MAP＞100mmHg

积极呼吸道管理，纠正贫血

避免容量过负荷，维持有效循环的最低CVP

脑脊液引流

预防＜15mmHg72小时

截瘫＜10mmHg（5mmHg）

合理使用糖皮质激素

适当应用罂粟碱等扩血管药物

抗凝：血管重建困难，高凝，肋间动脉起自假腔

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结论

主动脉外科围术期脊髓保护是一项系统工程

充分术前评估，识别高危患者

外科医生：

缩短手术缺血时间

重建供血血管

麻醉医生：

优化术中管理

MAP，CSF引流

监测MEP，SSEP

监护医生：

尽早识