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胃间质瘤的诊断与治疗进展

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【摘要】胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor，GISTs)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤之一，其中胃是GISTs最好发的部位，约占胃肠道间叶源性肿瘤的70%。近年来，随着诊疗技术的提高和靶向药物的临床应用，相比传统诊断及外科手术治疗，有了更多的选择，本文对胃间质瘤的诊断及治疗进展综诉如下。

【关键词】胃间质瘤；胃间质瘤诊断；分子靶向治疗

胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor，GISTs)是来源于消化道间叶组织、有多向分化潜能的原始间质干细胞及潜在恶性生物学行为等特点的肿瘤。最初胃间质瘤（gastricstromaltumor，GST）常被误认为来源于平滑肌，随着内镜诊疗技术和免疫组织化学技术的发展，胃肠道间肿瘤的发病机制被临床医生所知。根据发病机制及胃间质瘤临床特征而采取的治疗越来越规范。本文将GST从有关的诊断及治疗的相关研究进展进行如下综述。

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临床表现

绝大多数情况下,胃肠道间质瘤都不具有十分明显的临床表现,不具有一定的特异性。症状常与肿瘤的部位、大小、生长方式有关，少部分患者会出现上腹部不适感、隐痛，肿瘤浸润到胃肠道腔内常有消化道出血表现，个别情况下会出现食欲不理想、体重下降、便秘等症状表现。

2.诊断

2.1上消化道造影消化道造影是临床上检测胃食管病变常用的检测手段，据有关研究，上消化道造影是早期胃部肿瘤首选检测方法[1]，但由于GST的生长方式的特殊，呈膨胀性生长。可向粘膜下或者浆膜下浸润形成球形或者分叶状肿块。肿瘤生长较大可造成瘤体内出血、坏死及囊性变，并在粘膜表面形成溃疡导致消化道出血。上消化道造影胃局部粘膜隆起，呈凸向腔内的类圆形充盈缺损，但缺少灵敏性及特异性。其准确率远低于CT检查[1]。

2.2超声超声是检查胃部结构最为简单的方法之一，主要对于病变部位进行局部图像放大或者采用高频探头,利用超声技术观察胃壁层次结构，病变的厚度、长度、肿瘤大小和周围脏器、组织关系和远处转移情况，对间质瘤来源进行准确判断并精确定位。

2.3胃镜与超声胃镜胃镜可见观察到胃内黏膜下隆起病变，但常常无法区分黏膜下病变与管腔外病变压迫及肿瘤性质。胃镜检查多描述病变，难以做出定性诊断，对于腔外型肿瘤更易造成漏诊，且活检取材过浅，检出率较低。而超声胃镜检查（endoscopicultrasonogra-phy，EUS）相比常规胃镜来讲，有着可明确肿瘤直径（可分辨直径小于50mm的肿瘤）、肿瘤回声反射性、肿瘤生长方式、肿瘤来源、区分黏膜下病变与腔外压迫等有点。

一般胃间质瘤确诊步骤:(l)影像学扫描和内镜检查结果显示存在实体性肿瘤;(2)肿瘤组织既具有梭形细胞的病理学特征,也具有上皮样细胞的病理学特征;(3)对CDll7免疫活性进行测定,结果显示为阳性。基本可以确诊胃间质瘤。

3.治疗

3.1外科手术切除

3.1.1传统开放手术胃间质瘤均有恶性倾向，外科手术是治疗的首选方法，也是唯一能治愈局限性GST的方法，手术的原则应该遵循肿瘤外科的三大原则：不切割原则，整块切除原则，无瘤技术原则。GST的手术治疗适应证①若局限性肿瘤病变最大径线＞2cm:估计能完整切除的病变可考虑直接手术切除;②孤立性复发或转移病变:手术可以完整切除又不严重影响相关脏器功能者，在保证不造成肿瘤破裂或播散的前提下可直接手术;③不能达到Ｒ0切除的胃间质瘤，可行术前伊马替尼分子靶向减瘤治疗，待瘤体减小、患者一般情况可耐受手术时再行手术治疗;④最大径线＜2cm的局限性肿瘤，但考虑对周围脏器功能影响较大时，行超声内镜对其风险进行分级，如有边界不整、溃疡、强回声、肿瘤异质性等不良因素即可考虑手术切除。

3.1.2腹腔镜手术治疗随着腹腔镜技术在外科中的广泛应用，腔镜下GST切除与传统开腹手术相比，具有出手术中出血量少、胃肠道功能恢复快、住院时间短以及术后不良反应发生率低等优点，且腹腔镜手术在肿瘤学安全性及长期肿瘤学结局方面也不逊于外科开腹手术[20]。但腔镜下手术切除范围较传统手术相比无明显差别，且不能避免消化道重建，减少肿瘤播散风险，尤其肿瘤位于胃食管交界处及幽门，肿瘤位于后壁且肥胖患者易出现腹腔镜切除后泄露等。Piessen等研究，与传统开服胃间质瘤切除相比，腔镜下切除后术后并发症率，及5年生存率无统计学差异。

2.2内镜治疗内镜下切除相比外科手术而言具有创伤小，住院时间短等微创手术的优点，是由Davila于2003年提出了首次行胃间质瘤内镜治疗治疗。但胃间质瘤内镜下切除有很多局限性，GS于大部分位于肌层，行肿瘤内镜下根治性切除难