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护理文书书写制度***人民医院血透室主讲人：***（护师）2023年6月14日

护理文书书写制度1、临床护理文书：是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括护嘱单、护理记录单、手术患者交接记录单、手术安全核查表、输血安全护理单、体温单等。

护理文书书写制度2、护士书写护理记录要符合国家卫计委和贵州省省卫健委的要求。3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。4、重症医学病区、儿科、新生儿病区使用本院特制的记录单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

护理文书书写制度5、护理记录分为电脑填写和手工书写，电脑填写后应及时审核签名保存，书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性，不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。不得随意使用他人账号密码进入系统进行电脑护理记录。

护理文书书写制度6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电脑记录必须按照修改程序向科室负责人以及信息科提出申请，同意后方可退回修改，修改内容不得与临床客观事实相违背，否则不应予以同意。

护理文书书写制度7、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。8、护理文书手工书写应当使用黑色签字笔书写，电子版体温单和护理记录单，规范输入数据和记录内容，出院当日由科室审核后打印。

护理文书书写制度9、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

护理文书书写制度10、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

护理文书书写制度11、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

护理文书书写制度12、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。13、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

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